Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn do chảy máu thứ phát sau phẫu thuật sản khoa

I. ĐẠI CƯƠNG

 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là thủ thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi trứng và buồng trứng (trong một số trường hợp có thể để lại một hoặc hai phần phụ tùy theo tình trạng bệnh lý), để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu.

II. CHỈ ĐỊNH

• Nhau tiền đạo trung tâm, nhau bám chặt xuống sâu tận cổ tử cung gây chảy máu nghiêm trọng mà các phương pháp khác (như thắt động mạch hạ vị) không hiệu quả.

• Thai ở cổ tử cung bị sẩy, gây chảy máu sau khi đã can thiệp các thủ thuật như khâu, đốt nhiệt mà không có kết quả.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ chuyên khoa Phụ sản đã được đào tạo chuyên môn và kíp trợ thủ.

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ phẫu thuật đại phẫu.

3. Người bệnh

• Được chuẩn bị theo quy trình phẫu thuật cấp cứu sản khoa.

• Được tư vấn kỹ về mục đích phẫu thuật và các tai biến có thể gặp phải.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thì 1: Mở thành bụng

• Thực hiện mở thành bụng theo đường Pfannenstiel hoặc đường giữa dưới rốn tùy vào tình trạng cấp cứu và phẫu trường.

Thì 2: Kẹp cắt các dây chằng và cuống mạch

• Kẹp cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, dây chằng tử cung – vòi trứng và các cuống mạch tương ứng.

• Kẹp cắt dây chằng tròn cả hai bên và hai lá dây chằng rộng.

Thì 3: Tách và cắt phúc mạc tử cung – bàng quang

• Dùng kéo tách lớp mỏng phúc mạc ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử cung.

• Dùng gạc đẩy phúc mạc xuống sâu để tách bàng quang ra phía trước, bộc lộ cổ tử cung và túi cùng âm đạo trước.

Thì 4: Cắt dây chằng tử cung - cùng và phúc mạc sau

• Kéo tử cung ra phía trước để bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau cổ tử cung.

• Dùng kéo sắc cắt gốc hai dây chằng tử cung – cùng sát chỗ bám ở cổ tử cung. Tách phúc mạc sau vòng quanh cổ tử cung và đẩy xuống ngang mức cắt âm đạo.

Thì 5: Kẹp các cuống mạch đi vào tử cung

• Kẹp cắt động mạch tử cung và các nhánh động mạch âm đạo.

• Lưu ý đặc biệt: Vị trí này rất gần niệu quản, cần kẹp sát bờ bên tử cung, không kéo mạnh hoặc cắt ra ngoài quá xa để tránh tổn thương niệu quản.

Thì 6: Cắt âm đạo

• Dùng gạc lớn che phủ cùng đồ sau. Phẫu thuật viên kéo tử cung mạnh lên trên, dùng kéo sắc mở cùng đồ trước.

• Dùng kẹp Kocher thẳng giữ mép trước âm đạo và cắt vòng quanh sát chỗ bám âm đạo và cổ tử cung.

Thì 7: Đóng âm đạo

• Dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X.

Thì 8: Thắt các cuống mạch tử cung

• Dùng kim cong và chỉ lâu tiêu (hoặc chỉ không tiêu) khâu vào tổ chức gần cuống mạch ngay dưới chỗ kẹp để đảm bảo chắc chắn, tránh tuột chỉ.

Thì 9: Phủ phúc mạc tiểu khung

• Tiến hành khâu phủ phúc mạc để làm sạch phẫu trường và tránh dính sau mổ.

Thì 10: Đóng thành bụng

• Kiểm tra gạc, dụng cụ và đóng thành bụng theo các lớp giải phẫu.

V. THEO DÕI BIẾN CHỨNG

• Chảy máu: Thường do buộc chỉ lỏng hoặc tuột chỉ ở các cuống mạch và mỏm cắt âm đạo.

• Nhiễm trùng: Do công tác chuẩn bị người bệnh chưa tốt hoặc môi trường phẫu thuật.

• Tổn thương bàng quang: Do khâu chọc hoặc cắt nhầm vào bàng quang trong quá trình tách phúc mạc.

• Tổn thương niệu quản: Do thắt cuống động mạch cổ tử cung – âm đạo quá xa bờ ngoài cổ tử cung hoặc do tổ chức bị dính.