Phụ lục 2: Mẫu bảng hỏi tình trạng sức khoẻ người hiến máu

BẢNG HỎI TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ NGƯỜI HIẾN MÁU

I. Phần thông tin hành chính:
1.    Họ và tên: 
2.    Ngày sinh: 
3.    Giới: 
4.    Quốc tịch: 
5.    Dân tộc:  
6.    Nghề nghiệp:  
7.    Địa chỉ trường học, nơi làm việc: 
8.    Địa chỉ thường trú:
9.    Địa chỉ liên lạc: 
10.    Điện thoại (nếu có):
11.    Email (nếu có):
12.    Số chứng minh thư / hộ chiếu: 
13.    Số thẻ hiến máu:

II. Phần trả lời của người hiến máu
1.    Cảm giác bản thân về sức khoẻ hiện tại của người hiến máu:
2.    Người hiến máu có làm việc hoặc tham gia các hoạt động như: làm việc trên cao hoặc dưới độ sâu (phi công, lái cần cẩu, công nhân làm việc trên cao, người leo núi, thợ mỏ, thợ lặn, thủy thủ); Vận hành các phương tiện giao thông công cộng (lái xe buýt, lái tàu hoả, lái tàu thuỷ); Vận động viên chuyên nghiệp, người vận động nặng, tập luyện nặng.
3.    Số lần đã hiến máu và thời gian hiến máu lần gần nhất:
4.    Tiền sử sức khoẻ chung và bệnh tật: 
-    Bệnh tim mạch:
-    Bệnh gan, viêm gan các loại:
-    Bệnh thận:
-    Nội tiết:
-    Bệnh lao và hệ hô hấp:
-    Bệnh máu:
-    Bệnh tâm thần, thần kinh:
-    Sốt rét:
-    Giang mai:
-    HIV/AIDS:
-    Các bệnh lây truyền khác:
-    Tiền sử về phẫu thuật, các thủ thuật y tế:
-    Tiền sử tiêm vacxin và các chế phẩm sinh học, truyền máu và chế phẩm máu; ghép cơ quan, tổ chức; xăm trổ; phơi nhiễm với máu và dịch cơ thể từ người khác....
5.    Các biểu hiện bất thường bệnh lý:
-    Sụt cân không rõ lý do:
-    Ra mồ hôi trộm:
-    Xuất hiện u, bướu trên da hoặc niêm mạc:
-    Hạch to kéo dài trên 1 tháng:
-    Rối loạn tiêu hoá:
-    Sốt trên 37o5 kéo dài trên 10 ngày:
6.    Tiền sử có sử dụng các chất gây nghiện:
7.    Tiền sử quan hệ tình dục với người mắc viêm gan, HIV/AIDS, người có quan hệ tình dục đồng giới:
8.    Tình trạng mang thai, nuôi con nhỏ dưới 12 tháng tuổi:
9.    Những bệnh, triệu chứng đang mắc và thuốc đang dùng trong tuần gần nhất.
10.    Lời cam đoan của người hiến máu về:
-    Hiểu và trả lời trung thực các câu hỏi;
-    Không hiến máu nếu tự thấy có nguy cơ lây truyền bệnh cho người khác;
-    Cảm thấy thật sự khoẻ mạnh;
-    Tình nguyện hiến máu;
-    Sau khi đã hiến máu, nếu phát hiện thấy bản thân có nguy cơ làm lây truyền bệnh cho người được truyền, tự nguyện báo ngay cho cơ sở tiếp nhận máu về sự không an toàn của đơn vị máu vừa hiến. 
11.    Ngày tháng năm điền bảng hỏi:
12.    Chữ ký và họ tên của người hiến máu:
13.    Chữ ký và họ tên của người hướng dẫn trả lời bảng hỏi:

III. Phần khám lâm sàng và xét nghiệm người hiến máu
1.     Mạch: 
2.     Huyết áp:
3.     Các biểu hiện lâm sàng:
4.     Nồng độ Hemoglobin:
5.     Kết quả xét nghiệm nhanh HBV:
6.     Các xét nghiệm khác, nếu có:
7.     Họ tên/mã số người khám lâm sàng và người thực hiện xét nghiệm:
8.     Máu/thành phần máu dự kiến hiến:                                        
9.     Thể tích:               ml