Bài 77: Điều trị bướu tuyến giáp đơn thuần bằng iod phóng xạ (131I)

1. ĐẠI CƯƠNG

Bướu tuyến giáp đơn thuần hay bướu cổ đơn thuần (simple goiter) còn gọi là bướu tuyến giáp không độc (nontoxic goiter) - là u lành tính của tuyến giáp, do tổ chức tuyến quá sản, phì đại. Bướu cổ đơn thuần gồm có 2 loại:
- Bướu cổ tản phát (sporadic nontoxic goiter) là sự phì đại lành tính của tuyến giáp ở người bình giáp sống trong vùng thiếu hụt iod. Có thể gặp bướu lan toả, đơn nhân hoặc đa nhân với kích thước rất khác nhau sinh ra như là phản ứng của tuyến giáp trước nhu cầu tăng hormon của cơ thể trong các giai đoạn sinh lý, hay xảy ra ở nữ khi dậy thì, thời kỳ thai nghén và tiền mãn kinh.
- Bướu cổ địa phương (endemic nontoxic goiter) hoặc bướu colloid vì trong các nang đều chứa đầy chất keo. Tỷ lệ mắc trên 10% tổng dân số trong vùng. Bệnh phát sinh do các thay đổi bất thường ảnh hưởng tới sự sinh tổng hợp hormon tuyến giáp. Sự thiếu hụt tương đối hay tuyệt đối hormon tuyến giáp sẽ gây ra tình trạng kích thích tuyến yên tăng tiết TSH. TSH tăng sẽ kích thích tuyến quá sản tế bào sinh ra bướu.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chưa được biết rõ. Tại những vùng thiếu iod, tuyến giáp phát triển là để tăng khả năng bắt giữ iod, đáp ứng bù trừ đủ yêu cầu về iod để sản xuất nội tiết tố tuyến giáp cho cơ thể. Người dân sinh sống ở vùng núi có nhiều ion vô cơ trong nước như Ca++, K+, Flo ức chế hấp thu iod vào tuyến giáp gây thiếu iod.
Bướu cổ địa phương còn có thể phát sinh do tác động của các chất sinh bướu (goitrogene), thực phẩm có chứa thiocyanate (sắn, măng...) ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp.
Khi lượng iod vào cơ thể nhiều quá (>2mg/ngày) sẽ phong bế sự ly giải protein và không giải phóng được các nội tiết tố tuyến giáp vào máu cũng sẽ tạo ra bướu giáp.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Bướu tuyến giáp đơn thuần gặp chủ yếu ở nữ giới. Trường hợp nhẹ, kích thước bướu nhỏ, bệnh thường không có triệu chứng cơ năng. Kích thước bướu tăng chậm qua nhiều năm, khi bướu lớn gây ra các dấu hiệu chèn ép khí quản, thực quản: khó thở, nuốt vướng, khàn giọng... Nếu có xuất huyết trong nang (cyst) có thể thấy đau ở một vùng nhất định và sưng. Thường là bướu lan toả, không có tiếng thổi ở bướu, không có các dấu hiệu cường giáp như tay run, mắt lồi, mạch nhanh.
Một thể hiếm gặp là bướu sau xương ức. Khi đó, nếu bệnh nhân giơ cánh tay lên cao quá đầu, mặt sẽ bị đỏ vì xung huyết, tĩnh mạch cảnh ngoài tắc nghẽn và bệnh nhân có thể bị choáng (dấu hiệu Pemberton).

3.2. Cận lâm sàng

Nói chung, trong bướu tuyến giáp đơn thuần, triệu chứng cận lâm sàng nghèo nàn. Các triệu chứng này chỉ thay đổi khi đã có các biến chứng.
Định lượng các hormon tuyến giáp: T4 thấp, T3 và TSH bình thường.
Xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp: Độ tập trung 131I tuyến giáp hơi tăng, cao dần qua các thời điểm 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ và giảm chậm.
Siêu âm: tuyến giáp phì đại, trong bướu lớn có thể có vùng giảm hoặc trống âm. Xác định kích thước, hình thể và thể tích bướu.
Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc: Tuyến giáp phì đại, phân bố hoạt độ phóng xạ có thể đồng đều hoặc kém đồng đều nếu tổ chức tuyến không đồng nhất, có thể có những vùng tăng, giảm hoạt độ xen kẽ. Phát hiện bướu phát triển xuống trung thất, bướu giáp ngầm sau xương ức.
Xét nghiệm sinh học phân tử: Gen BRAF, RET, NIS, Giải trình tự nhiều gen
Xquang: tìm dấu hiệu di lệch khí quản. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có giá trị để đánh giá về cấu trúc và thể tích của bướu tuyến giáp.
Ngoài ra cần làm thêm các xét nghiệm khác như sinh hoá máu, nước tiểu, huyết học, điện tâm đồ để đánh giá chung.

3.3. Phân loại

Phân độ bướu giáp theo Tổ chức Y tế thế giới:

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Loại trừ cường giáp khi TSH, FT4 và T3 bình thường. Viêm tuyến giáp Hashimoto có đặc điểm riêng về mật độ tuyến giáp, có triệu chứng rối loạn miễn dịch rõ. Chẩn đoán mô học không phải ung thư.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chung

- Không cần điều trị gì nếu bướu nhỏ, chưa gây ra các triệu chứng như khó nuốt, khó thở, thở gấp, ho.
- Điều trị nội khoa: khi bướu chưa quá to, chưa có dấu hiệu chèn ép, dùng các chế phẩm hormon giáp với liều sinh lý T4: 50-100 μg/ngày; T3: 30-60 μg/ngày.
- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ khi bướu quá to, điều trị nội khoa không kết quả, gây chèn ép, nghi ung thư hóa.
- Điều trị bằng 131I
+ Mục đích: làm giảm thể tích bướu.
+ Cơ chế tác dụng: Khi bệnh nhân được uống một liều 131I, vào máu 131I sẽ dần tập trung cao tại bướu. Dưới tác dụng sinh học của bức xạ β do 131I phát ra, tế bào tổ chức bướu sẽ bị phá huỷ, giảm sinh, các mạch máu nhỏ trong tổ chức bướu bị xơ hoá làm giảm tưới máu. Kết quả là bướu nhỏ lại.

4.2. Chỉ định

Bệnh nhân có bướu cổ đơn thuần, thể tích lớn, điều trị nội khoa không kết quả, bệnh nhân cao tuổi, không mổ được hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật.

4.3. Chống chỉ định

Phụ nữ có thai. Phụ nữ đang cho con bú. Người già, thể trạng quá kém.

4.4. Các bước tiến hành

- Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng 131I điều trị bệnh. Bệnh nhân làm giấy cam đoan đồng ý, tự nguyện được điều trị bằng thuốc phóng xạ 131I. Hướng dẫn người bệnh thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ khi điều trị.
Bệnh nhân nếu dùng thuốc kháng giáp phải ngừng ít nhất 2 ngày trước khi dùng iod phóng xạ. Nếu dùng T4 phải ngừng ít nhất 4 tuần, T3 phải ngừng ít nhất 2 tuần. Không dùng thức ăn có nhiều iod hoặc thuốc chứa iod.

- Liều điều trị 131I:
Liều 131I dùng khác nhau tuỳ theo kích thước bướu. 
Áp dụng công thức tính liều: 

Trong đó: D là liều uống tính bằng µCi.
C là hoạt độ 131I (tính bằng µCi) cho 1 gam trọng lượng bướu; m là trọng lượng bướu tính bằng gam; thông thường C=80-120μCi/g.
T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24 giờ tính theo %.
Có thể cho bệnh nhân dùng các thuốc chống nôn, giảm kích thích khi sử dụng liều cao: primperan 10mg x 01 ống, dimedrol 10mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch trước khi nhận liều 131I.

- Kết quả điều trị
Sau điều trị 4-8 tuần bướu bắt đầu nhỏ lại, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn về các dấu hiệu cơ năng. Các nghiên cứu đã chứng minh 90% các bệnh nhân được điều trị bằng 131I giảm thể tích bướu trung bình 50-60% sau 12-18 tháng và giảm các triệu chứng chèn ép. Bệnh nhân trẻ đáp ứng tốt hơn, kích thước bướu giảm nhiều hơn.
Sử dụng rhTSH (recombinant human TSH) 24 giờ trước khi điều trị 131I giúp giảm liều 131I cần thiết để thu nhỏ bướu (có thể giúp giảm liều lên đến 50%).

4.5. Biến chứng và xử trí

Biến chứng sớm: Viêm tuyến giáp cấp (ít gặp), tuyến giáp và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau - thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (Paracetamol viên 0,5g uống mỗi lần 1 viên/ngày 2-3 lần), corticoid (Medrol viên 16mg uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (Diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị sưng.
Có thể gặp cường giáp nhẹ trong 2 tuần đầu sau điều trị.
Biến chứng muộn: Nhược giáp, tỷ lệ thay đổi tuỳ theo liều điều trị, liều càng cao tỷ lệ nhược giáp càng tăng. Cần theo dõi định kỳ bệnh nhân sau điều trị 3-6 tháng/lần để bổ sung hormon T4 kịp thời. Điều trị: Thyroxine liều 2-4mcg/kg/ngày, chỉnh liều uống cho đến khi đạt và duy trì ở tình trạng bình giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Trọng Khoa (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng Y học hạt nhân. Nhà xuất bản Y học.
3. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân (sách dùng sau Đại học). Giáo trình Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết-Chuyển hóa.
5. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (1999). Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh.
6. Aileen Y. Leilani B. (2011). Radioactive Iodine Therapy is Effective in Diffuse and Nodular Non-toxic Goiter, Volume 49 Number 2.
7. Bahn RS, Castro MR (2011). Approach to the patient with nontoxic multinodular goiter. J Clin Endocrinol Metab. 96(5): 1202-12.
8. Fast S, Nielsen VE, Grupe P, et al (2009). Optimizing 131I uptake after rhTSH stimulation in patients with nontoxic multinodular goiter: evidence from a prospective, randomized, double-blind study. J Nucl Med. 50(5):732-7.
9. Howard BA, James OG, Perkins JM, Pagnanelli RA, Borges-Neto S, Reiman RE (2017). A practical method of 131I thyroid cancer therapy dose optimization using estimated effective renal clearance. SAGE Open Med Case Rep.