Chương 8. Người hùng của thời kỳ sử dụng Bảng kiểm

     Chúng ta đang có một cơ hội lớn, không chỉ riêng trong ngành y mà còn ở hầu hết các lĩnh vực khác. Đa phần các chuyên gia đều có thể phát hiện ra những sai sót để thêm chúng vào bảng kiểm. Nhưng họ có làm như thế không? Họ có sẵn sàng nắm lấy cơ hội này hay không? Điều này thì chưa rõ.
     Lấy ví dụ về bảng kiểm an toàn trong phẫu thuật. Nếu ai đó nghiên cứu thành công một loại thuốc mới có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật như bảng kiểm đã làm được, họ sẽ quảng cáo trên ti-vi với những người nổi tiếng để ca ngợi các ưu điểm của nó. Các bác sĩ sẽ được mời dự hội thảo để nghe giới thiệu về loại thuốc mới và được mời sử dụng chúng trong quá trình điều trị của họ. Các chương trình của Chính phủ sẽ tập trung nghiên cứu về nó. Các đối thủ cạnh tranh sẽ cố gắng tạo ra sản phẩm mới hơn, tốt hơn. Nếu bảng kiểm là một thiết bị y khoa, nó sẽ bị các bác sĩ phẫu thuật yêu cầu trang bị ngay lập tức, họ đứng xếp hàng ở các quầy trưng bày tại những buổi hội thảo về phẫu thuật để được dùng thử nó, hay đề nghị bệnh viện mua một cái – bởi nó sẽ đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế tốt hơn, và đó lại là điều quan trọng đối với các nhà quản lý bệnh viện.
     Đó là những gì đã xảy ra khi các rô-bốt phẫu thuật xuất hiện – những cái máy của thế kỷ 22 được điều khiển từ xa trị giá 1,7 triệu đô-la khiến ai cũng muốn có nó. Chúng được thiết kế để giúp các bác sĩ phẫu thuật có thể mổ nội soi với nhiều tính năng thao tác trong cơ thể bệnh nhân và để lại ít biến chứng hơn. Các rô-bốt này đã làm tăng chi phí phẫu thuật lên rất nhiều, và cho tới nay nó cũng mới chỉ giúp cải thiện kết quả đối với một số ca mổ so với mổ nội soi thông thường. Tuy thế, những bệnh viện ở Mỹ và một số nước giàu khác đã bỏ hàng tỷ đô-la để mua chúng.
     Còn bảng kiểm thì sao? Người ta không làm lơ với nó. Sau khi WHO công bố hiệu quả của bảng kiểm phẫu thuật, rất nhiều nước – gồm Úc, Brazil, Canada, Costa Rica, Ecuador, Pháp, Ireland, Jordan, New Zealand, Philippines, Tây Ban Nha và Vương Quốc Anh – đã cam kết sẽ sử dụng các bản dịch bảng kiểm tại các bệnh viện trên đất nước họ. Hiện một số bệnh viện thêm vào bước theo dõi kết quả, và điều này mang tính quyết định nhằm đảm bảo bảng kiểm được đưa vào áp dụng thành công. Ở Mỹ, các hiệp hội bệnh viện ở hai mươi tiểu bang cũng đã cam kết sẽ thực hiện tương tự. Vào cuối năm 2009, có khoảng 10% các bệnh viện ở Mỹ áp dụng bảng kiểm hoặc từng bước thực hiện nó. Đã có hơn 2.000 bệnh viện đưa danh mục vào sử dụng trên toàn thế giới.
     Những thông tin trên khích lệ chúng tôi rất nhiều. Tuy nhiên, với các bác sĩ như chúng tôi, nếu muốn thực hiện ý tưởng này còn phải trải qua một chặng đường dài phía trước. bảng kiểm đã được đưa vào sử dụng rộng rãi trong các phòng mổ trên thế giới. Đến nay, các quan chức y tế và viên chức an toàn bệnh viện chính là những người sẽ giới thiệu bảng kiểm, nhưng hầu hết họ lại là những người không được lòng các bác sĩ phẫu thuật. Đôi khi trưởng khoa phẫu thuật là người giới thiệu nó, nên các bác sĩ như chúng tôi chỉ than phiền một cách nhẹ nhàng chứ không chỉ trích gay gắt. Nhưng việc này chẳng khác gì một sự xúc phạm, một sự can thiệp thô bạo vào chuyên môn của chúng tôi. Bệnh nhân là của tôi và phòng mổ cũng là của tôi. Việc thực hiện ca mổ như thế nào là quyền và trách nhiệm của tôi. Vậy những người này nghĩ họ là ai mà lại bảo tôi cần phải làm gì và làm như thế nào?
     Nếu các bác sĩ phẫu thuật bắt buộc phải dùng bảng kiểm thì chuyện gì sẽ xảy ra nếu chúng ta làm mà không cảm thấy vui vẻ? Chúng ta đang trực tiếp thực hiện nó. Điều đó mới là quan trọng?
     Không hoàn toàn như vậy. Mục đích cuối cùng ở đây không phải là việc đánh dấu vào các ô, mà là giúp họ biết cách làm việc theo nhóm và rèn luyện tính kỷ luật. Và nếu chúng ta có cơ hội, bảng kiểm của WHO chỉ mới là sự khởi đầu. Đây là một công cụ riêng biệt, bao gồm tất cả các yếu tố giúp phòng ngừa một số sai sót thường xảy ra với tất cả các ca phẫu thuật, và các bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng nó nhằm tăng hiệu quả trong phẫu thuật. Chẳng hạn, chúng ta có thể áp dụng các bảng kiểm chuyên dùng cho phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật tuyến tụy, chữa trị chứng phình động mạch chủ, nghiên cứu từng quy trình phẫu thuật để tìm ra những sự cố phổ biến có thể hạn chế được và đưa chúng vào những mục cần kiểm tra giúp phòng ngừa các sự cố ấy. Thậm chí, chúng ta có thể tạo ra các bảng kiểm khẩn cấp, như trong ngành hàng không, khi có những tình huống bất thường – ví dụ như trong ca mổ tim khiến bệnh nhân ngừng đập mà anh bạn John của tôi đã mô tả, các bác sĩ đã bỏ qua nguyên nhân xảy ra sự cố đó là do lượng potassium bị tiêm quá liều.
     Hơn nữa, ở ngoài phòng mổ, còn có hàng trăm, hàng ngàn vấn đề có thể gây nguy hiểm và dễ dẫn đến sai sót như trong phẫu thuật. Ví dụ như, việc điều trị các cơn đau tim, đột quỵ, sử dụng thuốc quá liều, viêm phổi, suy thận hay chứng co giật. Và nhiều trường hợp khác có vẻ là đơn giản và ít nguy kịch hơn, như những cơn đau đầu, cơn đau ngực lạ, cục u nhỏ ở phổi, bướu vú. Nhưng tất cả chúng đều ẩn chứa sự nguy hiểm, rủi ro và phức tạp, vì thế, các bước ấy đều có thể đưa chúng vào một danh mục và thực hiện trong chăm sóc sức khỏe hàng ngày. Những danh mục phù hợp có thể trở nên quan trọng đối với bác sĩ và y tá giống như ống nghe (mà không giống như bảng kiểm, ống nghe chưa bao giờ được chứng minh là có thể tạo ra sự khác biệt trong chăm sóc bệnh nhân). Đây là câu hỏi khó, vẫn chưa tìm được câu trả lời, và liệu ngành y có thể nắm bắt lấy cơ hội này không.
     Cuốn The Right Stuff (tạm dịch: Chuyện Tào Lao) của Tom Wolfe (xuất bản năm 1979) kể lại câu chuyện về những nhà du hành vũ trụ đầu tiên của chúng ta, và sự phát triển của nghề lái máy bay thử nghiệm vào những năm 1950, điển hình là phi công Chuk Yeager. Đó là một công việc vô cùng nguy hiểm. Các phi công lái máy bay thử nghiệm tự cột mình với những chiếc máy phức tạp, ít được điều khiển bằng điện và đã có khoảng 1/4 trong số họ bị chết khi đang làm việc này. Họ phải thật tập trung, dũng cảm, nhanh trí và có khả năng xử lý tình huống. Nhưng khi người ta đã tích lũy được kinh nghiệm giúp làm giảm rủi ro trong lúc bay, và khi các bảng kiểm được sử dụng phổ biến hơn, các máy bay mô phỏng ngày càng trở nên hiện đại hơn, thì mức độ nguy hiểm cũng giảm đi, các tiêu chuẩn về sự an toàn và sự tận tâm cũng phổ biến hơn. Khi đó, sự ngưỡng mộ như ngôi sao nhạc rock của các viên phi công lái máy bay thử nghiệm cũng không còn nữa.
     Những điều tương tự như thế cũng đang diễn ra trong ngành y. Chúng ta có phương tiện để thực hiện một số công việc nguy hiểm và phức tạp như phẫu thuật, cấp cứu, săn sóc đặc biệt, và nhiều việc khác nữa, ngày càng hiệu quả hơn. Nhưng điều đó đang đi ngược lại với truyền thống y khoa, tức là khi rơi vào tình huống và phức tạp và rủi ro cao người ta lại đặt niềm tin vào sự táo bạo nhưng đầy lão luyện, một lần nữa, đây là điều cần thiết. bảng kiểm và các quy trình phẫu thuật chuẩn có vẻ đi ngược lại với truyền thống, và nó khiến nhiều người khó chịu.
     Tuy nhiên, sẽ là thiếu nếu nói rằng bảng kiểm không cần đến lòng can đảm, sự nhanh trí và khả năng xử lý tình huống. Công việc của ngành y rất phức tạp, và đặc biệt là: hầu hết các bác sĩ lâm sàng giỏi rất cần đến sự táo bạo đầy kinh nghiệm. Nhưng làm việc theo nhóm cũng là một ưu điểm nổi trội.
     Đúng là không chỉ trong ngành y. Cơ hội phát triển trong nhiều lĩnh vực khác và cả sự chống đối lại nó. Lĩnh vực tài chính là một ví dụ. Mới đây, tôi đã có cuộc nói chuyện với Mohnish Pabai, hội viên quản lý thuộc các quỹ đầu tư Pabrai ở Irvine, Carlifornia. Ông ấy là một trong ba nhà đầu tư tôi vừa gặp gỡ, họ đã học hỏi kinh nghiệm lập bảng kiểm của ngành y học và ngành hàng không để chính thức đưa bảng kiểm ngành tài chính áp dụng trong công việc của mình. Họ đều là những nhà đầu tư lớn: Pabrai điều hành một tập đoàn lớn, có vốn đầu tư trị giá 500 triệu đô la Mỹ; Guy Spier là người đứng đầu của tổ chức Quản lý vốn Aquamarine ở Zurich, Thụy Sĩ, một quỹ trị giá 70 triệu đô la Mỹ; Người thứ ba là một Giám đốc (không tiết lộ tên cũng như quy mô quỹ), nhưng đây là một trong những quỹ lớn nhất trên thế giới trị giá hàng tỷ đô la Mỹ. Người này tự cho mình là “nhà đầu tư chứng khoán”, tức là nhà đầu tư này chuyên mua cổ phần của những công ty bị đánh giá thấp. Họ không dựa vào tình hình thị trường, không dựa vào các thuật toán máy tính để đưa ra quyết định mua. Mà họ nghiên cứu, tìm kiếm các cuộc mua bán có thể đem lại lợi nhuận cao và tập trung đầu tư dài hạn. Chẳng hạn, họ đã mua được công ty Coca-Cola, trước khi mọi người kịp nhận ra Coca-Cola sẽ phát triển và có thương hiệu lớn trên thế giới.
     Pabrai đã mô tả công việc của họ. Theo thống kê, trong 15 năm qua, cứ ba tháng ông lại có một hoặc hai dự án đầu tư mới, mỗi dự án mà ông muốn đầu tư mua cổ phần, ông đều điều tra tỉ mỉ dựa vào ít nhất là mười yếu tố. Ý tưởng đầu tư của ông có thể đến bất cứ lúc nào, đơn giản từ tấm bảng quảng cáo ngoài trời, một bài báo về bất động sản ở Brazil, một tập san ngành mỏ mà ông vô tình đọc được. Ông đọc rất nhiều, có tầm bao quát rộng, và con mắt tinh tường để có thể phát hiện ra dự án nào sẽ phát triển.
     Ông đã tìm được nhiều dự án có triển vọng, nhưng sau khi kiểm tra ông đều bỏ qua. Tuy nhiên, trung bình một tuần, ông lại phát hiện ra một dự án mà ông cảm thấy thích thú, và có vẻ như nếu đầu tư vào, dự án ấy sẽ thành công. Ông không thể tin là người khác còn chưa mua được nó. Ông nghĩ, nó có thể đem về lợi nhuận hàng chục triệu đô la, mà cũng có thể là hàng trăm triệu đô la nếu quản lý tốt.
     Ông nói, “Bạn bắt đầu trở nên tham lam”. Guy Spier thì gọi đó là “trạng thái nghiện ma túy”. Các nhà khoa học nghiên cứu về thần kinh nhận thấy, khát vọng kiếm tiền khích động sự tự hài lòng ẩn chứa trong não bộ con người, giống như tác dụng của ma túy. Theo Pabrai, thì đó là khi các nhà đầu tư muốn việc đầu tư của họ phải khoa học. Họ tập trung phân tích một cách khách quan, tránh trạng thái hồ hởi cũng như lo ngại một cách vô lý. Họ tập trung nghiên cứu các báo cáo tài chính của công ty, điều tra danh mục nợ cũng như các rủi ro trong kinh doanh, kiểm tra kết quả hoạt động của ban lãnh đạo công ty, cân nhắc các đối thủ cạnh tranh, dự đoán thị trường trong tương lai mà công ty đó đang hoạt động, nghĩa là họ sẽ phân tích, đánh giá ở cả hai mặt: cơ hội thành công và mức độ an toàn nếu đầu tư.
     Thần tượng của các nhà đầu tư chứng khoán chính là Warren Buffett, một trong những chuyên gia tài chính thành công nhất trong lịch sử, và là một trong hai người giàu nhất thế giới, ngay cả khi bị thua lỗ do ảnh hưởng của cuộc khủng hoảng tài chính năm 2008. Pabrai nghiên cứu từng cuộc mua bán mà Buffett và công ty Berkshire Hathaway của ông đã đầu tư, kể cả những thương vụ thành công lẫn không thành công. Và ông đọc mọi thứ liên quan đến họ. Thậm chí, ông còn trả 650.000 đô la Mỹ tại một buổi đấu giá từ thiện để được dự bữa ăn trưa cùng với Buffett.
     “Warren”, Pabrai đã gọi như thế sau bữa ăn trưa đó, tôi nghĩ gọi bằng họ thì mới hợp lý, Pabrai nói. “Warren đã áp dụng bảng kiểm” khi xem xét các khoản đầu tư của mình. Đấy là điều mà Pabrai cũng từng thực hiện từ khi thành lập quỹ đầu tư. Ông rất kỷ luật, và luôn dành thời gian để nghiên cứu về một dự án sẽ đầu tư. Quy trình thẩm định có thể mất vài tuần. Nhưng phương pháp này giúp ông ấy rất nhiều, tuy nhiên không phải lúc nào nó cũng thể hiện hiệu quả. Đôi khi, ông ấy vẫn phạm sai lầm, và sai lầm ấy đã dẫn đến sự thất bại.
    Những sai lầm này không chỉ khiến ông ấy mất tiền, mà còn đánh mất cơ hội thu lợi nhuận từ những dự án đầu tư trước, mà ông đã rút lui. Điều này chắc chắn sẽ xảy ra. Rủi ro là không thể tránh khỏi trong lĩnh vực đầu tư của Pabrai. Nhưng đây lại là sai sót do ông ấy đánh giá sai các rủi ro liên quan, và mắc lỗi trong quá trình phân tích. Chẳng hạn, ông thấy mình mắc lỗi nhiều lần khi xác định tình trạng của các công ty “có vốn vay”, vốn thực tế bằng tiền mặt của họ là bao nhiêu, bao nhiêu là đi vay, và những rủi ro của các khoản nợ này như thế nào. Thông tin, số liệu đã có sẵn, chỉ là do ông ấy chưa tìm hiểu thật đủ mà thôi.
     Ông tin rằng, phần lớn những lỗi này xảy ra là do ông không thể kìm chế “trạng thái nghiện ma túy” trong kinh doanh. Pabrai khoảng 45 tuổi, ông vốn là một kỹ sư, đến từ Ấn Độ, nơi ông tự vươn lên trong hệ thống giáo dục cạnh tranh khốc liệt. Ông được vào học tại trường Đại học Clemson của tiểu bang South Carolina, ngành kỹ thuật. Tốt nghiệp Đại học, ông làm việc trong các công ty công nghệ ở Chicago và California. Sau đó, ông thành lập công ty công nghệ thông tin riêng của mình, và hoạt động rất thành công. Rồi ông chuyển sang lĩnh vực đầu tư. Tất cả điều này đã nói lên ông là người biết kìm chế, và tránh được lỗi do sự hài lòng tức thời đem đến. Nhưng ông nói, dù đã cố gắng đánh giá khách quan đối với một dự án đầu tư đầy tiềm năng, thì ông vẫn thấy lý trí chống lại ông, cái linh cảm ban đầu cứ bám lấy ông, và bỏ qua các dấu hiệu cho thấy có sự thiếu sót của dự án. Đó là những gì lý trí làm.
     Ông nói, “Bạn bị cám dỗ và sẽ bắt đầu bỏ qua các bước”.
     Hoặc là, khi thị trường chứng khoán đang xuống dốc, nhiều người xung quanh bị thua lỗ, bạn sẽ trở nên “sợ hãi”, ông nói.
     Trong những tình huống phức tạp, ông thấy mình cũng mắc nhiều lỗi. Để đưa ra một quyết định đúng, cần phải nhìn nhận, đánh giá các yếu tố khác nhau của công ty đó, theo nhiều cách để tránh tình trạng bị cảm giác đánh lừa, nhưng thực tế, dù đã áp dụng nguyên tắc trên, ông vẫn bỏ qua những vấn đề rủi ro có thể xảy ra. Danh mục kiểm tra của ông ấy chưa tốt lắm. Ông bảo, “Tôi không phải là Warren và tôi không có chỉ số IQ 300 (chỉ số thông minh)”. Ông cần một cách thức để có thể giúp mọi người ngay cả những người bình thường, vì thế, ông xây dựng một danh mục kiểm tra.
     Nhìn bên ngoài thì hình như Buffett có sử dụng danh mục kiểm, nhưng Pabrai thấy Buffett vẫn lặp lại một số lỗi nào đó. Pabrai bảo, “Đó là khi tôi biết, thực tế Warren không sử dụng danh mục kiểm tra”.
     Pabrai đã soạn ra một danh sách các sai sót mà Buffett và những nhà đầu tư khác, cũng như chính ông mắc phải. Có rất nhiều lỗi đã xảy ra, ông nói. Và để tránh được chúng, ông đã lập ra một danh sách với 70 mục cần kiểm tra. Ví dụ, một là sai lầm của công ty Berkshire Hathaway trong thương vụ mua lại công ty Nội thất Cort, một công ty chuyên cho thuê đồ nội thất có trụ sở ở Virginia, vào đầu năm 2000. 10 năm về trước, việc kinh doanh của công ty Cort phát triển rất ấn tượng. Charles Munger, một đối tác chiến lược của Buffett, tin rằng công ty Cort đang tận dụng tốt cơ hội khi nền kinh tế Mỹ đang thay đổi. Môi trường kinh doanh càng lúc càng không ổn định, vì thế các doanh nghiệp cần phát triển mạnh và co lại nhanh hơn trước đây. Kết quả là, các doanh nghiệp ngày càng có khuynh hướng thuê văn phòng hơn là mua, kể cả thuê lại đồ nội thất, Munger lưu ý như vậy. Trong thời điểm ấy, công ty Cort đã phát triển kinh doanh vô cùng thuận lợi. Tất cả những yếu tố liên quan đến công ty đều được đánh giá là rất tốt, tài chính vững mạnh, quản lý hiệu quả...Vậy nên Munger quyết định mua nó. Nhưng đó lại là một quyết định sai lầm. Vì Munger đã bỏ qua một yếu tố quan trọng là lợi nhuận trong ba năm trước đó, hoàn toàn nhờ vào sự bùng nổ kinh doanh trên mạng internet vào những năm cuối thập niên 90. Lúc ấy, công ty Cort đã cho hàng trăm công ty vừa mới thành lập thuê nội thất, tuy nhiên, những công ty này đột nhiên không thanh toán tiền thuê và biến mất khi hoạt động kinh doanh trên mạng thất bại.
     Pabrai nói, “Munger và Buffett đều thấy quả bong bóng kinh doanh trên mạng. Họ biết rất rõ điều đó”. Nhưng họ lại bỏ sót yếu tố quan trọng nhất mà doanh thu của công ty Cort lại phụ thuộc vào nó. Sau này, Munger gọi vụ mua bán đó là “một sai lầm kinh tế vĩ mô”.
     Tại một cuộc họp các cổ đông, ông thừa nhận rằng, “Khả năng sinh lời của công ty Cort đã trở về con số không”.
     Vì vậy, Pabrai thêm vào danh sách kiểm tra mục: khi thẩm định một công ty, phải xác nhận được doanh thu của nó có thể tăng, hay giảm phụ thuộc vào điều kiện phát triển bùng nổ hay suy thoái của một xu hướng nào không.
     Cũng như Pabrai, nhà đầu tư giấu tên mà tôi đã chuyện trò ở trên, tôi sẽ gọi ông ấy là Cook cũng lập một bảng kiểm. Nhưng ông cụ thể hơn: liệt kê tất cả các lỗi thường xảy ra vào mỗi thời điểm, trong quá trình đầu tư, giai đoạn nghiên cứu thẩm định, quá trình đưa ra quyết định, thực hiện quyết định, và sau khi đã đầu tư, đây là lúc mọi người cần phải theo dõi các sự cố có thể xảy ra. Sau đó, ông lập các bảng kiểm chi tiết để tránh các sai sót này, và chỉ rõ thời điểm mà ông cùng nhóm đầu tư sẽ xem laị các mục cần kiểm tra.
     Chẳng hạn, ông lập “bảng kiểm ba ngày”, để lãnh đạo công ty của ông kiểm tra lại vào cuối ngày thứ ba, khi thẩm định một dự án đầu tư. Dựa theo yêu cầu của danh mục, họ cần xác nhận rằng, họ đã kiểm tra kỹ các báo cáo tài chính cơ bản nhất của dự án trong mười năm qua, kể cả việc kiểm tra chi tiết các mục đặc biệt quan trọng trong từng báo cáo, và các vấn đề liên quan giữa các báo cáo này.
     Cook nói, “Người ta có thể dễ dàng che giấu điều gì đó trong một báo cáo, nhưng so sánh giữa nhiều báo cáo khác nhau thì rất khó”.
     Thêm một mục kiểm tra nữa, đó là các thành viên trong ban lãnh đạo phải xác nhận là họ đã đọc những chú thích trong các báo cáo dòng tiền. Tiếp theo, cần xác nhận họ đã xem các báo cáo về những quản trị rủi ro then chốt. Cuối cùng, là phải đảm bảo họ đã kiểm tra nguồn tiền và các chi phí phù hợp với mức tăng doanh thu trong báo cáo.
“Điều này rất căn bản. Anh cứ xem rồi sẽ thấy, thông thường người ta không làm vậy”. Nhìn lại sự khủng hoảng của tập đoàn Enron, ông bảo “Mọi người đã hiểu ra rằng thảm họa này xuất phát từ các báo cáo tài chính”.
     Ông dẫn chứng thêm một dự án đầu tư mà mới xem qua có thể thấy rất triển vọng. Các nhà đầu tư đều hào hứng nhưng lãnh đạo của công ty này đã ngầm bán hết cổ phần của họ, trong khi đó lại thuyết phục các nhà đầu tư rằng, đây là một dự án sẽ cho lợi nhuận cao. Thực tế, công ty này chuẩn bị “nổ bong bóng”, mà người mua không hay biết nên vẫn muốn đầu tư. Nhưng trongbảng kiểm ba ngày, Cook đã đưa vào một mục chi tiết nhằm đảm bảo nhóm đầu tư của ông đã xem phần chữ in nhỏ trong báo cáo cổ phần bắt buộc của công ty, và ông đã phát hiện ra nó. Ông nói, hết bốn mươi chín trong số năm mươi lần thì không có gì. “Nhưng lần này thì khác”.
     Theo ông, bảng kiểm không yêu cầu ông phải làm gì. Nó cũng không phải là một công thức. Nhưng nó giúp ông thận trọng trong từng bước, và bảo đảm những thông tin ông có được sẽ giúp ông đưa ra quyết định đúng đắn, cũng như có cơ sở để trao đổi thêm với mọi người khi cần thiết. Có được một bảng kiểm phù hợp, ông tin rằng, ông cùng đối tác của mình có thể đưa ra những quyết định đúng và họ sẽ chắc thắng trên thương trường.
     Tôi hỏi: “Phải chăng ông đang lừa gạt chính mình?”.
     “Cũng có thể”. - Ông trả lời. Nhưng ông đã nhắc lại những thành công của bảng kiểm trong phẫu thuật. “Khi bác sĩ phẫu thuật chắc chắn đã rửa tay và thảo luận với các thành viên trong ê kíp chính là việc ông ấy đã sử dụng bảng kiểm phẫu thuật. Họ đã tạo ra những kết quả tốt hơn mà đâu phải do tay nghề. Đó chính là những gì chúng tôi đang làm khi sử dụng bảng kiểm”.
     Cook thường không nói đến những kết quả cụ thể – quỹ của ông ấy không công bố doanh thu – nhưng ông cho rằng danh mục kiểm tra đã đem đến kết quả tốt hơn cho ông ấy. Ông đã đưa quy trình sử dụng bảng kiểm vào áp dụng từ đầu năm 2008, và nó đã có thể giúp công ty của ông vượt qua được cuộc khủng hoảng kinh tế sau đó mà không để lại thảm họa nào. Những người khác thì cho rằng quỹ của Cook kinh doanh tốt hơn những quỹ khác cùng ngành. Nhưng bảng kiểm đã góp bao nhiêu phần vào thành công ấy, điều này thì không thể biết được – chỉ biết là, ông chỉ mới áp dụng nó được hai năm. Thực tế đã chứng minh những lời Cook nói, cho dù trong thời kỳ kinh tế bất ổn, bảng kiểm vẫn mang lại cho nhóm đầu tư của ông một giá trị cộng thêm ngoài mong đợi: đó là sự hiệu quả.
     Lần đầu tiên giới thiệu bảng kiểm, ông nghĩ rằng nó sẽ làm chậm tiến độ công việc của nhóm, tăng thời lượng và khối lượng công việc để đưa ra quyết định đầu tư. Ông sẵn sàng chấp nhận điều đó. Nhưng nó không chỉ giúp giảm thiểu các sai sót mà còn làm tăng thời gian thực hiện của một dự án. Nhưng thật ngạc nhiên, ông lại thấy mọi người có thể đánh giá được nhiều dự án đầu tư hơn với tổng thời gian ít hơn.
     Trước khi sử dụng bảng kiểm, mọi người phải mất vài tuần và trải qua nhiều cuộc họp để phân loại dự án – rằng họ sẽ phải dừng lại hay tiếp tục thực hiện dự án với những đánh giá chi tiết hơn. Các quy trình thẩm định dự án quá nhiều, nhưng lại không được hoạch định một cách rõ ràng. Và khi họ dành cả tháng để nghiên cứu, đánh giá một dự án, họ thường có xu hướng chấp nhận đầu tư vào dự án đó. Tuy nhiên, sau khi sử dụng bảng kiểm, ông và các cộng sự của mình thấy rằng, bằng danh mục kiểm tra ba ngày, họ có thể phân loại rõ ràng dự án nào thực sự đáng để quan tâm và dự án nào thì không. Ông cho biết: “Quy trình đánh giá, thẩm định kỹ hơn nhưng nhanh hơn. Đó là một sự thành công, và chúng tôi cứ thế mà tiến lên”.
     Pabrai và Spier, một nhà đầu tư ở Zurich, cùng khám phá ra điều này. Trước đây, Spier đã phải cần đến một nhà phân tích đầu tư. Nhưng nay ông bảo: “Tôi không cần đến người làm công việc ấy nữa”. Pabrai đã áp dụng bảng kiểm được khoảng một năm. Từ đó, quỹ đầu tư của Pabrai tăng hơn 100%. Có thể kết quả đó không chỉ nhờ vào bảng kiểm. Nhưng từ khi áp dụng nó, Pabrai nhận thấy ông có thể đưa ra những quyết định đầu tư nhanh hơn và bài bản hơn. Cuối năm 2008, khi các thị trường cùng lao dốc dẫn đến việc các cổ đông hoảng sợ và vội vàng bán cổ phần của họ, đã có rất nhiều thương vụ được tiến hành. Và chỉ trong một quý, ông đã có thể đánh giá hơn một trăm công ty và quyết định đưa thêm mười công ty vào danh mục đầu tư của mình. Pabrai cho rằng, nếu không có bảng kiểm, có lẽ ông đã không thể hoàn thành một phần nhỏ công việc phân tích hay tự tin dựa vào các kết quả ấy để đầu tư. Một năm sau, vốn đầu tư của ông tăng hơn 160%. Đặc biệt hơn là ông không mắc bất cứ một sai lầm nào.
     Điều làm tôi ngạc nhiên không phải là các bằng chứng cho thấy bảng kiểm trong lĩnh vực tài chính có hiệu quả như trong ngành y. Mà vấn đề ở chỗ, ít người chấp nhận và áp dụng nó. Trong lĩnh vực tài chính, mọi người luôn tìm cách kiếm thật nhiều tiền. Và nếu có ai đó thành công, những người khác sẽ tìm mọi cách để biết được phương thức kinh doanh mà họ đã áp dụng. Hầu hết mọi ý tưởng dù chỉ là kiếm thêm chút ít tiền – đầu tư vào các công ty kinh doanh trực tuyến, mua lại từng phần các tài sản cầm cố, hay bất kỳ ý tưởng nào khác – cũng sẽ được các nhà đầu tư “ăn trộm” ngay lập tức. Tất cả mọi thứ, trừ: các danh mục kiểm tra.
     Tôi hỏi Cook, “Các nhà đầu tư khác có quan tâm đến những gì ông đã làm trong hai năm qua không”. “Không ai quan tâm cả”, ông trả lời. Họ chỉ chú ý xem ông ấy đang mua và bán gì, còn khi ông ấy nhắc đến bảng kiểm thì họ như biến mất. Thậm chí, ngay chính trong công ty của mình, ông thấy nó được thực hiện như là một sự ép buộc.
     “Lúc đầu, mọi người dị ứng với nó. Và phải vài tháng sau, các cổ đông cũng như các nhân viên trong công ty của ông, thấy được giá trị của bảng kiểm”, ông nói thêm. Cho đến nay, các đối tác của ông vẫn không sử dụng bảng kiểm trong các dự án mà không có ông tham gia.
     “Tôi thấy lạ là chẳng ai quan tâm xem bảng kiểm như thế nào. Dù cũng có người hỏi. Nhưng chẳng ai làm theo cả”, ông nói tiếp.
     Có lẽ, phản ứng đó là điều tất yếu xảy ra. Cách đây vài năm, Geoff Smart, tiến sĩ tâm lý học khi còn đang công tác tại trường Đại học Claremont Graduate, đã công bố một dự án nghiên cứu. Ông tìm hiểu năm mươi mốt nhà tư bản, chuyên đầu tư mạo hiểm. Họ là những người có các dự án đầu tư hàng triệu đô la đầy mạo hiểm vào những công ty mới thành lập, chưa có gì đảm bảo là các công ty này sẽ phát sinh lợi nhuận. Công việc của họ khá lạ so với những nhà đầu tư tài chính như Pabrai, Cook và Spier, vì ba người này chuyên đầu tư vào những công ty có uy tín với kết quả hoạt động kinh doanh và báo cáo kết quả tài chính rõ ràng, mà họ có thể dựa vào để phân tích đánh giá. Còn những người này, lại tập trung đầu tư như đánh cược vào các công ty chưa trưởng thành đang theo đuổi những ý tưởng đầy táo bạo, có khi điều đó chỉ sơ sài bằng dòng phác hoạ trên một tờ giấy, hay một mẫu hình còn thô sơ. Nhưng đó chính là cách Google hay Apple khởi nghiệp, và các nhà đầu tư mạo hiểm này có niềm tin mãnh liệt rằng, họ có thể tìm ra một thứ tương tự và sở hữu nó.
     Smart còn nghiên cứu rất kỹ cách họ phân tích và đưa ra quyết định, nên hay không nên đầu tư vốn cho một doanh nghiệp. Bạn thường nghĩ, có nghĩa là họ cần xem ý tưởng của doanh nghiệp ấy có khả năng phát triển hay không. Nhưng việc tìm ra một ý tưởng kinh doanh tốt, thật sự không phải khó. Mà cái khó là tìm ra một doanh nghiệp có thể thực hiện ý tưởng ấy. Họ cần người có thể đưa ý tưởng ấy từ kế hoạch vào thực tế. Một người chăm chỉ làm việc, biết xây dựng và quản lý đội ngũ nhân viên, có khả năng chịu áp lực công việc và đối mặt với những thất bại, xử lý các vấn đề liên quan đến kỹ thuật, hay những vấn đề về con người, một người có thể nỗ lực trong nhiều năm liền mà không nản chí. Nhưng những người như vậy lại rất hiếm và rất khó tìm ra.
     Qua nghiên cứu, Smart nhận thấy, những nhà đầu tư mạo hiểm có rất nhiều cách khác nhau để xác định, họ đã tìm được một người như họ mong muốn hay chưa. Thực ra, có nhiều kiểu đánh giá, ông gọi một kiểu nhà đầu tư là “Những nhà phê bình nghệ thuật”. Theo đó, họ đánh giá các chủ doanh nghiệp chỉ bằng một cái nhìn thoáng qua, đây là cách mà một nhà phê bình nghệ thuật đánh giá một bức tranh, kiểu đánh giá này dựa vào trực giác và kinh nghiệm lâu năm. Một kiểu khác là “Những kẻ ăn bám”, những nhà đầu tư theo kiểu này mất nhiều thời gian hơn cho việc thu thập thông tin về các doanh nghiệp, họ tìm kiếm thông tin từ những cuộc phỏng vấn, những cuộc viếng thăm, những mối quan hệ khác, hay từ bất kỳ nguồn nào mà họ có thể tiếp cận được. Sau đó, họ làm theo những gì lòng can đảm mách bảo. Một nhà đầu tư kiểu này đã nói với Smart rằng, ông đã “bỏ ra nhiều thời gian để thực hiện đánh giá với trách nhiệm cao nhất”.
     Với kiểu các nhà đầu tư “Bên nguyên” thì họ lại, xông xáo thẩm vấn những chủ doanh nghiệp, hay kiểm tra bằng những câu hỏi thử thách liên quan đến kinh nghiệm, và đến những cách mà các chủ doanh nghiệp xử lý các tình huống giả thuyết ngẫu nhiên. Kiểu “Bên nguyên” chú trọng việc theo đuổi người có khả năng làm việc hơn là đánh giá họ. Còn kiểu nhà đầu tư “Người cuối cùng” lại cho rằng, toàn bộ nỗ lực chắc chắn sẽ thất bại, do vậy họ bỏ qua phần đánh giá. Đơn giản, là vì họ chỉ mua các ý tưởng mà họ cho là hay, sau đó, họ loại bỏ các chủ doanh nghiệp không có năng lực và tìm người khác thay thế.
     Một số nhà đầu tư khác mà Smart gọi là “Cơ trưởng hàng không”. Họ sử dụng một phương pháp bài bản hơn, họ dựa vào danh mục kiểm tra để thực hiện công việc của mình. Bằng việc rút kinh nghiệm qua những sai lầm của bản thân, và bài học từ những người khác trong cùng lĩnh vực. Họ đưa các mục kiểm tra này vào quy trình thẩm định và buộc mình phải nghiêm khắc thực hiện theo, không bỏ qua bước nào, ngay cả khi trực quan cho họ biết, người đó thực sự có triển vọng.
     Tiếp đó, Smart tìm hiểu những thành công của các nhà đầu tư mạo hiểm trong thời gian qua. Tất nhiên, kết quả cho thấy kiểu nhà đầu tư “Cơ trưởng hàng không” là thành công nhất. Họ đã sử dụng danh mục kiểm tra trong quá trình đánh giá, nếu có 10%, chắc chắn thì các quản lý cấp cao của doanh nghiệp bị đuổi việc vì không có năng lực, hay phải kết luận rằng, đánh giá ban đầu của họ là không chính xác. Với những kiểu nhà đầu tư khác thì tỷ lệ này là 50%.
     Kết quả cũng thể hiện ở phần lợi nhuận. Kiểu nhà đầu tư “Cơ trưởng hàng không” đạt tỷ lệ hoàn vốn đầu tư trung bình là 80%, những kiểu nhà đầu tư khác là 35%, hoặc thấp hơn. Còn những người đầu tư mà Smart không nghiên cứu thì không phải là thất bại, vì hiểu theo nghĩa, kinh nghiệm cũng có giá trị như thành công. Có thể thấy, nhà đầu tư nào đưa danh mục kiểm tra vào áp dụng thì vẫn chứng tỏ thành công đáng kể.
     Điều ông thú vị nhất là, dù có nhiều bất lợi, nhưng hầu hết các nhà đầu tư đều theo đuổi cách thức đánh giá của “Những nhà phê bình nghệ thuật”, hay “Những kẻ ăn bám”, tức là họ sẽ đưa ra quyết định theo trực giác thay vì dựa vào các phân tích có hệ thống. Trong số tám nhà đầu tư, thì chỉ có một nhà đầu tư là theo cách tiếp cận của “Cơ trưởng hàng không”. Hiện tại, có thể họ không biết gì về cách của “Cơ trưởng hàng không”, nhưng dù có biết thì họ cũng không thay đổi cách thức mình đã chọn. Smart đã công bố những phát hiện này, cách đây hơn một thập niên. Từ đó đến nay, ông vẫn tiếp tục đưa ra những lý luận về đề tài này trong một cuốn sách kinh tế bàn về vấn đề tuyển chọn nhân tài có tên là Who, và nó đã thu hút được rất nhiều người đọc. Tôi hỏi, “Khi kiến thức ấy trở nên phổ biến, vậy thì tỷ lệ các nhà đầu tư lớn áp dụng theo nó có nhiều hơn không, cách tiếp cận dựa vào danh mục kiểm tra có được nhiều người chọn không?”.Ông nói, “Vẫn như cũ, không có sự thay đổi nào”.
     Chúng ta không thích sử dụng bảng kiểm.Có thể là do chúng đòi hỏi quá chi tiết và cứng nhắc, chẳng có gì thú vị. Nhưng tôi không nghĩ vậy, dường như có cái gì đó sâu xa hơn, bản năng hơn đang hiện hữu khi con người dễ dàng chiến thắng, không chỉ trong việc cứu người, mà cả trong hoạt động kinh doanh. Chúng ta có cảm giác bị hạ thấp khi phải sử dụng danh mục. Đánh giá với trách nhiệm cao nhất (Due Diligence): Là một khái niệm dùng để chỉ các hoạt động khảo sát, thẩm định, đánh giá, phân tích một dự án đầu tư dựa trên các tiêu chí cụ thể đã được đề ra. Tùy vào lĩnh vực (ngân hàng, đầu tư, bất động sản) và khu vực (Mỹ, Anh, vv…) sử dụng, mà nghĩa của nó sẽ được hiểu khác nhau. Ở đây, cụm từ này có thể được hiểu là những khảo sát, nghiên cứu phân tích sử dụng các thông số được công bố rộng rãi, hoặc nhận thức được từ bên ngoài như thông tin báo chí, tài liệu doanh nghiệp nộp lên Ủy ban Giao dịch Chứng khoán, và các thông tin xung quanh vấn đề đăng ký kinh doanh hay pháp lý, vv…

     Điều này lại đi ngược với niềm tin về cách xử lý của những người vĩ đại, mà họ là những người mà chúng ta khao khát vươn tới, trong những tình huống nguy hiểm và phức tạp. Họ can đảm, chấp nhận mạo hiểm. Họ nhanh trí, giỏi ứng biến. Họ không thực hiện theo quy trình thủ tục, hay danh mục kiểm tra nào.
     Có lẽ, ý niệm của chúng ta về chủ nghĩa anh hùng cần phải thay đổi.
     Ngày 14 tháng Giêng năm 2009, bảng kiểm phẫu thuật an toàn của WHO được ban hành rộng rãi. Thì ngay hôm sau, chuyến bay mang số hiệu 1549 của một hãng hàng không Mỹ, chở theo 155 người, cất cánh từ sân bay La Guardia của thành phố New York đã đâm vào một đàn ngỗng trời Canada, trên địa phận Manhattan. Cả hai động cơ bị hỏng, nhưng máy bay đã hạ cánh an toàn, một cách thật kỳ diệu xuống dòng sông Hudson lạnh giá. Không một người nào bị nguy hiểm đến tính mạng, giới báo chí gọi tai nạn này là “Điều kỳ diệu trên dòng sông Hudson”. Một viên chức của Ban An toàn Giao thông Quốc gia nói rằng, chiếc máy bay “phải đáp xuống bằng một cú hạ cánh trên nước, thành công nhất trong lịch sử ngành hàng không”. Cơ trưởng Chesley B. “Sully” Sullenberger III, 51 tuổi, từng là một phi công không quân với kinh nghiệm hai mươi ngàn giờ bay, đã được cả thế giới khen ngợi sau sự kiện này.
     Tờ báo New York Post đặt hàng tít “Cơ trưởng Mỹ, người hùng thầm lặng trên không”. Hãng tin ABC thì gọi ông là “Người hùng trên dòng sông Hudson”. Các tờ báo Đức tung hô ông với cái tên “Người hùng của thành phố New York”, còn báo chí Pháp gọi đây là “Người hùng trong thời đại mới của nước Mỹ”, trong khi báo chí Tây Ban Nha gọi là “Người hùng đến từ New York”. Tổng thống đương nhiệm George W.Bush đã gọi điện thoại cho Sullenberger để nói lời cảm ơn, và Tổng thống mới đắc cử Barack Obama ngay lập tức, mời ông cùng gia đình đến dự lễ nhậm chức năm ngày sau đó. Các tay thợ săn ảnh chen nhau trên bãi cỏ trước nhà ông ở Danville, California cố chụp cho được hình vợ và những đứa con đang trong tuổi thiếu niên của ông. Ở quê nhà, ông được mọi người chào đón bằng cuộc diễn binh, và một hợp đồng viết sách trị giá 3 triệu đô la.
     Nhưng tin mới nhất được tiết lộ rằng, thành công này là nhờ vào các quy trình, bảng kiểm, và hệ thống điều khiển bằng điện tử đã giúp máy báy hạ cánh xuống nước an toàn, cùng với sự trợ giúp của phi công phụ lái, cũng như toàn bộ phi hành đoàn đã di tản hành khách nhanh chóng ra khỏi máy bay. Lúc này, mọi người không biết chính xác ai mới thật sự là người hùng trên chuyến bay đó. Sullenberger đã lặp đi, lặp lại ngay từ lần phỏng vấn đầu tiên cho đến mãi về sau rằng, “Tôi muốn nói rằng, thành tích này là nỗ lực của cả phi hành đoàn”. Ông cũng nói, “Thành công là kết quả của cả đội, và nhờ vào việc thực hiện đúng bảng kiểm, cũng như từng cá nhân đã phát huy được năng lực của mình.
     Nhưng chúng ta cứ khăng khăng cho rằng, đó là sự khiêm tốn của một người tài giỏi. Một tháng sau, toàn bộ phi hành đoàn gồm năm người, không chỉ riêng Sullenberger, được giới thiệu và tặng thưởng những chiếc chìa khóa biểu trưng của thành phố New York, họ tham dự những cuộc phỏng vấn đặc biệt tại giải “Siêu cúp” ở vịnh Tmapa, giải vô địch Quốc gia Mỹ do Liên đoàn bóng bầu dục nước này tổ chức, với khoảng bảy mươi ngàn khán giả đứng tung hô hào hứng. Điều này, có thể thấy là báo chí đã cố tình sắp đặt sự việc theo ý của họ. Vì họ không muốn nhắc đến sự phối hợp đồng đội và bảng kiểm. Họ muốn nhắc đến kinh nghiệm điều khiển chiếc tàu lượn của Sullenberger khi ông còn là một học viên sĩ quan Học viện Không quân.
     Nhưng ông nói, “Điều đó đã diễn ra lâu rồi, những chiếc tàu lượn ngày ấy, khác với những chiếc máy bay phản lực hiện đại bây giờ. Và kinh nghiệm điều khiển chiếc tàu lượn không được áp dụng nhiều trong tình huống này”.
     Nhưng sự thật là, cái gì đã cứu những mạng sống trên chuyến bay ấy.
     Chiếc máy bay được sử dụng trong tình huống trên là loại máy bay Airbus A320, được sản xuất tại Châu Âu với hai động cơ phản lực, mỗi động cơ được gắn ở một bên cánh. Máy bay cất cánh vào lúc 15 giờ 25 phút, trong không khí lạnh giá, nhưng bầu trời thì trong xanh. Máy bay hướng về sân bay Charlotte, bang North Carollina, cơ phó thứ nhất Jeffrey Skiles ngồi trước bảng điều khiển và cơ trưởng Sullenberger lúc đó không điều khiển máy bay. Tuy nhiên, điều đầu tiên cần chú ý là hai người không hề biết nhau trước đó. Họ đều là những phi công dày dặn kinh nghiệm. Skiles cũng có kinh nghiệm bay nhiều giờ gần bằng với Sulenberger, và đã có một thời gian dài là cơ trưởng lái chiếc máy bay Boeing 737. Khi công ty giảm biên chế buộc ông phải sang ngồi chiếc ghế bên tay phải để học lái những chiếc máy bay A320. Có một phi công phụ lái nhiều kinh nghiệm, thì thật là tốt, nhưng thực tế không phải như vậy. Hãy tưởng tượng hai luật sư nhiều kinh nghiệm nhưng không quen biết nhau, cùng thụ lý vụ án của bạn, trong ngày đầu tiên tại tòa. Hay hai huấn luận viên bóng rổ hàng đầu hoàn toàn xa lạ, cùng bước vào sàn đấu để dẫn dắt cùng một đội bóng trong trận đấu tranh chức vô địch. Sự hợp tác giữa hai người có thể sẽ diễn ra suôn sẻ, nhưng khả năng họ sẽ xung đột với nhau nhiều hơn.
     Tuy vậy, trước khi các phi công khởi động động cơ tại cửa đón khách, họ đã tuân thủ kỷ luật một cách khắt khe, điều này thường bị bỏ qua ở hầu hết các danh mục của ngành nghề khác. Họ thực hiện nghiêm túc các bảng kiểm. Đầu tiên, họ đảm bảo là đã giới thiệu với nhau và với cả phi hành đoàn. Tiếp theo, họ có một cuộc hội ý ngắn gọn về kế hoạch bay, những vấn đề có thể xảy ra, và cách xử lý nếu gặp phải sự cố. Bằng cách thực hiện theo bảng kiểm, nó chỉ mất vài phút, họ không những đảm bảo máy bay đã sẵn sàng lăn bánh mà còn tự hoà mình thành một đội bay được chuẩn bị có hệ thống để xử lý bất cứ vấn đề gì có thể xảy ra trong hành trình bay.
     Tôi nghĩ, có thể Sullenberger và Skiles đã bỏ qua một số bước chuẩn bị trong ngày hôm đó. ,Phi hành đoàn có tổng cộng hơn 150 năm kinh nghiệm bay, và họ cũng có bằng đó thời gian thực hiện theo bảng kiểm được lặp đi lặp lại, và được thực hành chúng dưới dạng mô phỏng, hoặc cập nhập chúng hàng năm. Công việc này được thực hiện hàng ngày gần như là vô nghĩa với họ. Trong số họ, dù chưa một lần gặp tai nạn máy bay, nhưng họ cũng không muốn phải đối mặt với nó trong suốt sự nghiệp của mình. Họ thấy rằng, tất cả các vấn đề dù là nhỏ nhất cũng hiếm khi xảy ra, hoặc tỷ lệ xảy ra rất thấp, thấp hơn rất nhiều so với công việc trong ngành y, lĩnh vực đầu tư, ngành luật hay những lĩnh vực khác. Nhưng họ vẫn áp dụng bảng kiểm trong công việc của mình.
     Có cần phải thực hiện theo bảng kiểm không? Gần đây nhất, vào những năm 1970, một số phi công vẫn xem thường bảng kiểm các bước chuẩn bị của họ, dù nó đã được soạn ra một cách cẩn thận. Họ thường nói, “Tôi chưa bao giờ gặp vấn đề gì cả”, hay “Cứ để vậy đi. Mọi việc vẫn tốt mà”, hoặc “Tôi là cơ trưởng, đây là máy bay của tôi. Anh đang làm mất thời gian của tôi đó”. Nhớ lại vụ tai nạn thảm khốc ở Tenerife vào năm 1977. Tai nạn này, đã có nhiều người chết nhất trong lịch sử hàng không thế giới. Hai chiếc máy bay Boeing 747 đã đâm vào nhau trong sương mù trên đường băng tại một hòn đảo của Tây Ban Nha. Vụ tai nạn đã làm 583 người thiệt mạng, trên cả hai chiếc máy bay. Đó là chuyến bay của hãng hàng không Hà Lan (KLM), do cơ trưởng hiểu sai hướng dẫn của trạm kiểm soát không lưu, lúc ấy đang truyền đi thông báo rằng đường băng chưa thông để cất cánh, cơ trưởng cũng không để ý đến cảnh báo của cơ phó thứ hai, người đã nhận ra các hướng dẫn của trạm kiểm soát không lưu không được rõ ràng. Thực tế, là có một chuyến bay của hãng hàng không Pan American đang cất cánh theo chiều ngược lại trên cùng đường băng với chiếc máy bay trên.
     Cơ phó thứ hai lúc ấy đã hỏi cơ trưởng: “Đường băng của Pan American chưa thông phải không?”.
     “Đúng thế”, cơ trưởng đáp, và tiếp tục điều khiển máy bay chạy trên đường băng.
     Cơ trưởng đã hiểu sai hướng dẫn, còn cơ phó thì hiểu đúng. Nhưng họ đã không chuẩn bị cho tình huống ấy. Họ không thực hiện theo bảng kiểm, họ bỏ qua các bước để kết hợp lại với nhau thành một đội. Kết quả là, cơ phó thứ hai nghĩ rằng, mình không được quyền, và không có là trách nhiệm đề nghị cơ trưởng dừng lại để cùng nhau làm rõ vấn đề xảy ra lúc ấy. Và thế là, cơ trưởng được quyền điều khiển máy bay lao về phía trước và gây ra tai nạn thảm khốc này.
Điều mà mọi người sợ là cứ phải thực hiện theo một trình tự thủ tục, nó sẽ trở nên cứng nhắc. Họ tưởng tượng nó giống như những thiết bị tự động, không biết suy nghĩ, chỉ cắm đầu vào làm theo bảng kiểm. Họ cũng không thể nhìn ra ngoài, qua kiếng chắn gió và đối phó với thế giới thực trước mắt họ. Nhưng khi một bảng kiểm được soạn thảo kỹ lưỡng, chính xác, và đã được thử nghiệm qua thực tế, thì kết quả luôn là điều ngược lại. bảng kiểm soạn ra những điều bình thường, những công việc hàng ngày (Điều khiển bánh lái đã được cài đặt? Bệnh nhận đã được tiêm kháng sinh đúng giờ? Có phải các cấp quản lý đã bán hết cổ phần của họ?...), để chúng ta không phải mất nhiều thời giờ thực hiện chúng, và tập trung vào xử lý những vấn đề khó khăn hơn (Chúng ta nên hạ cánh ở đâu?).
     Đây là chi tiết của một trong những bảng kiểm rõ ràng nhất mà tôi từng thấy, bảng kiểm này được sử dụng khi động cơ bị hỏng trong lúc bay, đối với chiếc máy bay chỉ có một động cơ của hãng Cessna, và trong trường hợp có duy nhất một viên phi công. Bảng kiểm ấy được chia nhỏ làm sáu bước quan trọng, nhằm không bỏ qua bước khởi động lại động cơ, và các bước nhằm đảm bảo van ngắt nhiên liệu ở trạng thái MỞ và BẬT máy bơm nhiên liệu dự phòng. Nhưng bước đầu tiên trong bảng kiểm ấy là thú vị nhất. Nó ghi rất đơn giản: BAY LÊN. Vì thỉnh thoảng các phi công đang cố để khởi động lại máy, nên họ không tập trung mà quên mất thao tác căn bản nhất là BAY LÊN. Nó không cứng nhắc, mà đảm bảo mọi người có thể xử lý vấn đề theo cách tốt nhất của riêng họ để có thể cứu sống mình và mọi người.
     Khoảng chín mươi giây sau khi cất cánh, chuyến bay mang số hiệu 1549 của hãng hàng không Mỹ, đã bay đến độ cao 3.000 m, lúc này nó đi qua đường bay của những con ngỗng trời. Và chiếc máy bay đã lao vào bầy ngỗng trời, sự việc diễn ra bất giờ đến mức, Sullenberger chỉ kịp cúi xuống. Tiếng va đập của bầy ngỗng trời vào kiếng chắn gió, và động cơ lớn đến mức có thể nghe được rất rõ trong máy ghi âm đặt ở buồng lái. Các bản tin sau này cho biết, nhiều chiếc máy bay đã đâm vào hàng trăm ngàn con chim mà không gặp phải bất cứ rắc rối nào. Nhưng trường hợp này hiếm khi gặp phải hai lần. Mà dù ở trong trường hợp nào, thì các động cơ phản lực cũng đã được thiết kế đặc biệt để có thể đối phó với các loài chim và gần như là nếu chúng đụng phải máy bay, chúng sẽ bị chết. Tuy nhiên, giống ngỗng trời Canada lớn hơn nhiều so với các loài chim khác, chúng nặng từ 4.5 kg trở lên, và không có động cơ nào đủ khả năng đối phó với chúng. Thay vào đó, các động cơ phản lực được thiết kế là sẽ tự động tắt máy nếu đâm phải chúng, để không làm nổ tung động cơ, hay làm các mảnh kim loại bị vỡ bay vào cánh máy bay, cũng như hành khách. Trong tình huống hy hữu này, tức là có ít nhất ba con ngỗng cuốn vào hai động cơ, các động cơ của chiếc máy bay A320 đã tự động ngưng hoạt động.
     Lúc ấy, Sullenberger đã đưa ra hai quyết định then chốt: đó là giành lại quyền điều khiển máy bay từ cơ phó, ông Skiles, và cho máy bay hạ cánh xuống sông Hudson. Đây là những lựa chọn sáng suốt nhất và nó được đưa ra dựa vào bản năng của con người. Trong vòng một phút, sau sự cố xảy ra, động cơ máy bay không còn vận hành đủ tốc độ để quay trở lại sân bay La Guardia hay hạ cánh xuống đường băng ở sân bay Teterboro, tiểu bang New Jersey, theo đề nghị của trạm kiểm soát không lưu. Còn việc giành lại quyền điều khiển chiếc máy bay từ cơ phó là quyết định sáng suốt, vì tuy họ đều có mấy chục năm kinh nghiệm bay, nhưng Sullenberger lại có nhiều giờ điều khiển chiếc A320 hơn. Cộng thêm các vị trí cần tránh va chạm, đó là các tòa nhà chọc trời của Manhattan, cây cầu George Washington, tất cả đều ở phía ngoài cửa sổ bên tay trái của Sullenberger . Và Skiles chỉ có nhiều kinh nghiệm trong điều khiển máy bay Boeing, với máy bay A320, ông vừa mới hoàn thành khóa huấn luyện điều khiển cấp tốc, và ông mới được làm quen với các bảng kiểm mà họ sẽ cần đến.
     “Để tôi điều khiển”, Sullenberger sử dụng ngôn ngữ chuẩn xác khi ông đặt tay mình lên bàn điều khiển.
     “Đúng thế”, Skiles đáp. Đã không có bất cứ sự tranh cãi nào về việc này, cũng như thực hiện các bước tiếp theo, kể cả bước hội ý. Và họ đã không cần phải hội ý. Bởi sự chuẩn bị cẩn trọng của các phi công đã giúp họ thành một đội. Sullenberger sẽ tìm điểm để có thể hạ cánh gần nhất, an toàn nhất. Còn Skiles sẽ làm theo bảng kiểm trong trường hợp động cơ bị hỏng, và kiểm tra xem ông ấy có thể khởi động lại động cơ được hay không. Nếu không có âm thanh của hệ thống cảnh báo va chạm “Dừng lại. Dừng lại. Dừng lại. Hãy dừng lại” thì buồng lái gần như im lặng hoàn toàn, mỗi phi công tập trung vào nhiệm vụ của mình, đồng thời, thỉnh thoảng quan sát người khác để có thể giúp họ phối hợp tốt với nhau.
     Ở đây, cả hai phi công đều đóng vai trò quan trọng. Chúng ta thường nghĩ các phụ lái là người thừa, người dự phòng và họ được giao một số nhiệm vụ, để có việc mà làm. Nhưng với sự phức tạp của những chiếc máy bay hiện đại, phụ lái lại là người không thể thiếu trong những chuyến bay an toàn, cũng giống như ca mổ thành công, không thể thiếu bác sĩ gây mê. Cơ trưởng và phụ lái thay nhau điều khiển máy bay, cũng như kiểm soát các thiết bị bay, họ có trách nhiệm thực hiện đúng bảng kiểm, và khi có sự cố xảy ra, không ai có thể xác định rõ việc nào là khó khăn hơn. Sullenberger chỉ có ba phút rưỡi để điều khiển máy bay hạ cánh mà không cần động cơ. Trong thời gian đó, Skiles đã làm mọi việc có thể, để thử khởi động lại động cơ, đồng thời chuẩn bị để máy bay hạ cánh xuống nước an toàn, nếu không thể làm cho động cơ hoạt động trở lại. Thông thường để khởi động lại động cơ, phải mất hơn ba phút rưỡi, nhưng Skiles đã có những chọn lựa thông minh để xử lý tình huống này.
     Máy bay đang lao xuống, và cơ may sống sót lớn nhất là phải khởi động lại một động cơ. Vì thế, ông quyết định tập trung tất cả vào bảng kiểm dành cho trường hợp động cơ bị hỏng và làm theo nó nhanh nhất mà ông có thể. Động cơ bị hỏng như thế nào thì chưa biết, nhưng việc quan trọng là phục hồi nó, dù chỉ trong ít phút cũng đủ để đưa máy bay hạ cánh an toàn ở sân bay gần nhất. Cuối cùng, Skiles đã hoàn thành việc khởi động lại với cả hai động cơ trong khoảng thời gian đó, thật là “rất ấn tượng”, các nhà điều tra sau này thừa nhận, và họ còn cho rằng, khó có thể thực hiện lại điều này dưới dạng mô phỏng.
     Nhưng không vì thế mà ông bỏ qua các thủ tục khi hạ cánh xuống nước. Tuy không có đủ thời gian để thực hiện hết các bước trong bảng kiểm. Nhưng ông vẫn phát tín hiệu yêu cầu cứu hộ và đảm bảo máy bay được chuẩn bị sẵn sàng để hạ cánh khẩn cấp trên nước.
     Sullenberger hỏi, “Đã mở cánh chưa?”. Skiles trả lời, “Đã mở cánh”.
     Sullenberger tập trung lướt máy bay xuống nước, và ông cũng không phải tự làm điều đó một mình. Theo nhà báo, phi công William Langewiesche, thì hệ thống điều khiển tự động bằng điện tử được thiết kế nhằm hỗ trợ các phi công lướt xuống nước thành công mà không cần có các kỹ năng đặc biệt nào. Nó giúp máy bay không bị trôi dạt và lắc lư trên mặt nước. Nó còn tự động phối hợp điều khiển bánh lái với trục của hai cánh. Nó hiện một chấm màu xanh trên màn hình giúp Sullenberger nhắm mục tiêu hạ độ cao tốt nhất. Và duy trì một góc lý tưởng để đạt được lực nâng lên, cũng như ngăn không cho máy bay rơi vào “tư thế không đúng” khi bay, mà ở tư thế đó, nó có thể làm mất khả năng lướt xuống nước. Hệ thống tự động này, giúp ông có nhiều thời gian tập trung xử lý những công việc quan trọng khác, như tìm điểm hạ cánh gần các bến phà để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giải cứu hành khách, đồng thời, giữ cho cánh máy bay thăng bằng khi chạm mặt nước.
     Cũng trong thời gian ấy, ba tiếp viên hàng không trong khoang máy bay là Sheila Dail, Donna Dent và Doreen Welsh, đã hoàn thành các thủ tục cần thiết trong những tình huống như thế này. Họ yêu cầu hành khách cúi đầu xuống và giữ chặt chân để hạn chế tác động khi va chạm xảy ra. Khi máy bay vừa đáp xuống và nhìn thấy nước qua cửa sổ, họ hướng dẫn hành khách mặc áo phao. Họ cũng đảm bảo cửa chính sẽ được mở nhanh nhất khi máy bay vừa dừng lại, và hành khách sẽ không bị mất thời giờ chộp lấy tư trang, hay bị mắc kẹt do họ đã làm phồng áo phao ở trong máy bay. Welsh, đứng ở phía sau, cô phải lội trong làn nước lạnh giá cao tới ngực, đang tràn vào thân máy bay chỗ bị rách, để làm công việc của mình. Chỉ có hai trong bốn lối thoát hiểm là có thể thoát ra một cách an toàn. Tuy nhiên, nhờ biết phối hợp với nhau, họ đã đưa tất cả mọi hành khách ra khỏi chiếc máy bay sẽ bị chìm chỉ trong ba phút, điều đó, chính xác như đã dự tính.
     Trong khi hành khách đang được các tiếp viên hành không di tản ra khỏi máy bay, Sullenberger rời khỏi buồng lái, trở lại để kiểm tra tình hình của hành khách và máy bay. Còn Skiles vẫn ở lại trong buồng lái để thực hiện danh mục kiểm tra di tản, ví dụ, phải đảm bảo máy bay không bị phát cháy. Chỉ khi giải quyết xong vấn đề đó thì ông ấy mới rời khỏi buồng lái. Một đội cứu hộ gồm phà và thuyền đến để đưa mọi người lên bờ. Không khí trong các thùng nhiên liệu, chỉ đầy một phần, đã giữ cho máy bay ổn định và nổi trên mặt nước. Sullenberger có thời gian thực hiện việc kiểm tra lần cuối. Ông đi dọc các dãy ghế để chắc chắn không còn ai bị bỏ lại, sau đó ông mới thoát ra ngoài.
     Toàn bộ sự việc diễn ra thuận lợi đến bất ngờ. Sullenberger kể lại:, “Khi máy bay vừa hạ cánh, tôi và Jeff Skiles quay sang nhau, cùng một lúc, cùng một câu, chúng tôi nói với nhau rằng, cũng đâu có tệ như tôi tưởng”.
Vậy ai là người hùng trong chuyến bay này? Không cần phải bàn cãi, có điều gì đó rất phi thường đã xảy ra. Sự may mắn vì có những yếu tố bên ngoài thuận lợi đóng vai trò rất lớn. Tai nạn xảy ra vào ban ngày, giúp cho các phi công tìm được vị trí hạ cánh an toàn. Bênh cạnh đó, nhiều thuyền ở gần đó giúp việc giải cứu hành khách nhanh chóng, trước khi thân nhiệt của họ hạ xuống. Vụ va chạm với đàn ngỗng ở độ cao vừa đủ để chiếc máy bay tránh được cây cầu George Washington. Đồng thời, máy bay lướt xuôi theo dòng nước, thay vì bị ngược dòng hay ra biển, điều này, giúp hạn chế thiệt hại khi hạ cánh xuống.
     Dù có may mắn, nhưng vẫn có khả năng 155 người trên chuyến bay không giữ được mạng sống vào ngày hôm đó. Vậy điều gì đã cứu sống họ, điều ấy đặc biệt hơn, khó khăn hơn, quyết định hơn và anh hùng hơn sự may mắn đem lại, đó chính là yếu tố con người. Phi hành đoàn của chuyến bay mang số hiệu 1549 của hãng hàng không Mỹ, đã bám sát những bảng kiểm mang tính sống còn, và chính nó có vai trò quan trọng giúp họ thoát khỏi nguy hiểm. Họ đã giữ vững bình tĩnh trong tình huống phải chịu áp lực cao, đồng thời, xác định vấn đề nào họ cần phải xử lý và vấn đề nào không cần thiết. Họ hiểu được phải xử lý như thế nào, trong tình huống phức tạp và nguy hiểm này. Và một vấn đề nữa là họ đã phối hợp với nhau, và điều này được thực hiện trước khi tình huống trở nên phức tạp và đáng sợ hơn.
     Đó chính là điều phi thường trong chuyến bay ấy. Nó được xem là anh hùng trong kỷ nguyên hiện đại. Những phẩm chất mà chúng ta phải hiểu là rất cần thiết trong tất cả các lĩnh vực, và ở khắp nơi trên thế giới.
     Tất cả mọi nghề nghiệp đều đòi hỏi chúng ta phải có học vấn, và quy định về phẩm chất đạo đức, cũng như quy tắc ứng xử. Đó là nơi họ giải thích lý tưởng và trách nhiệm của mình. Các quy tắc ấy khi thì được quy định, khi lại được hiểu ngầm giữa con người với nhau. Nhưng ít nhất chúng đều có ba yếu tố chung.
     Thứ nhất, đó là sự kỳ vọng về lòng vị tha: những người như chúng ta luôn nhận lấy phần trách nhiệm cho người khác, dù chúng ta là bác sĩ, luật sư, giáo viên, nhà cầm quyền, người lính hay phi công…chúng ta sẽ đặt nhu cầu và mối quan tâm của những người phụ thuộc vào chúng ta lên trên những vấn đề của riêng mình. Thứ hai là sự kỳ vọng về kỹ năng: chúng ta sẽ phải học tập, rèn luyện để hướng đến việc nâng cao về kiến thức và chuyên môn. Thứ ba là sự kỳ vọng về lòng tin: chúng ta sẽ chịu trách nhiệm trong từng hành động của cá nhân đối với bổn phận của mình.
     Tuy nhiên, riêng với các phi công, họ lại cần thêm một yếu tố nữa, đó là tính kỷ luật: kỷ luật trong việc thực hiện các quy định, thủ tục một cách đầy đủ, thận trọng và phải phối hợp làm việc cùng với những người khác. Đây là một khái niệm gần như nằm ngoài hệ thống từ ngữ chuyên ngành của hầu hết các ngành nghề, kể cả ngành y. Trong ngành y, chúng tôi giữ lấy “quyền tự ra quyết định” như là một nguyên tắc nghề nghiệp, nguyên tắc này hoàn toàn trái ngược với tính kỷ luật trong ngành hàng không. Nhưng hiện nay, chúng ta đang sống trong một thế giới mà sự thành công phụ thuộc vào các tập đoàn lớn, đội ngũ bác sĩ lâm sàng, hay các công nghệ có mức độ rủi ro cao, trong khi kiến thức lại bỏ xa khả năng của bất kỳ một cá nhân nào, thì quyền tự quyết của cá nhân không còn là mục đích để chúng ta hướng đến. Nó tạo ra cái vòng tự vệ hơn là thể hiện sự ưu việt. Những quy tắc nghề nghiệp dần thể hiện sự kêu gọi “bình đẳng”. Nhưng, điều mọi người cần nhất không phải là cùng nhau làm việc, mà chính là tính kỷ luật.
     Rèn luyện tính kỷ luật rất khó, khó hơn cả lòng tin hay kỹ năng, có thể nó còn khó hơn cả lòng vị tha. Chúng ta là những con người không kiên định và mắc lỗi là lẽ thường tình. Thậm chí, đến một bữa ăn vặt, chúng ta cũng khó nhịn được. Vì con người sinh ra không phải để làm theo kỷ luật, chúng ta thường thích đi tìm sự mới lạ, sự sôi nổi, và ít chú ý đến từng chi tiết nhỏ. Nhưng kỷ luật là điều mà chúng ta cần phải thực hiện.
     Có lẽ đó là lý do tại sao ngành hàng không đã yêu cầu các Học viện hàng không đưa nguyên tắc kỷ luật vào giảng dạy. Bảng kiểm trước khi bay là sáng kiến của một số phi công quân đội trong những năm 1930, nó đã giúp hình thành các ý tưởng cho việc xây dựng bảng kiểm sau này. Ở Mỹ, ngày nay chúng ta có “Ban An toàn Giao thông Quốc gia”, họ chuyên điều tra các vụ tai nạn giao thông, và có quyền công bố, một cách độc lập các nguyên nhân cơ bản gây ra tai nạn và đề nghị cách khắc phục. Bên cạnh đó, chúng ta còn có những quy định mang tầm cỡ quốc gia nhằm đảm bảo những hướng dẫn ấy được kết hợp chặt chẽ trong các bảng kiểm tiện dụng, và đảm bảo được áp dụng một cách đáng tin cậy giúp làm giảm thiệt hại.
     Để chắc chắn, các bảng kiểm không biến thành những mệnh lệnh cứng nhắc gây cản trở công việc thay vì trợ giúp con người. Ngay cả với những bảng kiểm đơn giản nhất cũng cần phải được kiểm tra lại thường xuyên và liên tục để thay đổi nó. Các nhà sản xuất máy bay đều in ngày xuất bản cho tất cả các bảng kiểm của họ, vì việc này chứng tỏ, chúng luôn phải được thay đổi theo thời gian. Nhưng bảng kiểm chỉ là công cụ hỗ trợ. Nếu nó không làm được, nghĩa là nó chưa được làm đúng. Nếu nó hỗ trợ được, chúng ta phải sẵn sàng nắm lấy cơ hội.
     Cũng như việc chúng ta sử dụng máy tính như một công cụ hỗ trợ. Nó tạo ra sự phát triển về kỹ thuật tự động như một lực lượng chống lại những thất bại. Chúng ta có thể thực hiện được nhiều thao tác trên máy tính thay cho việc sử dụng bằng tay, như việc tính toán, xử lý, lưu trữ, và truyền thông tin. Chắc chắn là công nghệ sẽ giúp tăng khả năng xử lý công việc của chúng ta. Nhưng có nhiều thứ công nghệ vẫn chưa thể làm được: đó là xử lý những tình huống không thể đoán trước, quản trị những biến đổi, xây một tòa cao ốc, thực hiện một ca mổ cấp cứu...Và theo nhiều cách, công nghệ lại làm cho những vấn đề trở nên rắc rối hơn. Nó có thể làm cho một số hệ thống trở nên phức tạp hơn và tạo ra những kiểu thất bại mới để chúng ta phải đấu tranh với chúng.
     Một yếu tố căn bản của đời sống hiện đại là tất cả chúng ta đều lệ thuộc vào các hệ thống, tức là các tổ chức, các công nghệ, hoặc cả hai, và một trong số những khó khăn lớn nhất của chúng ta là làm sao để chúng hoạt động có hiệu quả. Chẳng hạn, trong y học, nếu tôi muốn các bệnh nhân của mình nhận được dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể, thì không chỉ riêng tôi phải làm tốt công việc của mình, mà toàn bộ những người khác trong hệ thống cũng phải phối hợp với nhau cùng làm việc hiệu quả. Donald Berwick, Chủ tịch Viện Phát triển Chăm sóc Y tế ở Boston, và là một trong những nhà tư tưởng sâu sắc nhất về hệ thống trong y tế, đã nói, chăm sóc y tế cũng giống như một chiếc xe ô tô, tức là các yếu tố phải đồng bộ, vì nếu chỉ có một số yếu tố riêng lẻ tốt thôi thì chưa đủ.
     Trong y học, chúng tôi bị ám ảnh bởi việc có những nhân tố lý tưởng như, thuốc tốt nhất, thiết bị tốt nhất, chuyên gia tốt nhất, nhưng họ lại ít chú trọng đến việc làm thế nào để chúng được kết hợp với nhau thật tốt. Berwick cho biết, quan niệm ấy thật sai lầm, theo ông, “Bất kỳ ai am hiểu về các hệ thống đều hiểu rằng, tối ưu hóa từng bộ phận không phải là cách tốt nhất để tối ưu hệ thống”. Ví dụ, có một ý tưởng thí nghiệm nổi tiếng về việc thử sản xuất một chiếc xe hơi bằng cách lắp ráp các bộ phận của các hãng xe tốt nhất thế giới lại với nhau. Họ lấy động cơ của chiếc xe Ferrari, hệ thống phanh của chiếc xe Porsche, hệ thống giảm xóc của chiếc xe BMW và thân xe của xe Volvo để nắp ráp thành một chiếc xe hoàn chỉnh. “Nhưng sản phẩm họ có không phải là một chiếc xe tuyệt vời như họ tưởng tượng mà thật ra nó là một đống các mảnh ghép cực kỳ đắt tiền”, Berwick nói.
     Tuy nhiên, đó lại là những gì chúng ta đã và đang làm trong ngành y. Chúng ta có Viện Y tế Quốc gia với khoản đầu tư ba mươi tỷ đô la mỗi năm, là nơi sản sinh ra những phát minh y học quan trọng. Nhưng lại không có nơi nào nghiên cứu cách đưa những phát minh ấy vào thực tiễn tốt nhất, cũng không có nơi nào tương tự như thế chuyên nghiên cứu những sai sót theo cách mà các nhà điều tra tai nạn giao thông thường làm, và không có nơi nào như hãng hàng không Boeing để chuyên lập ra các bảng kiểm, đồng thời, không có cơ quan nào thực hiện việc theo dõi các kết quả của phát minh ấy.
     Điều tương tự như thế cũng đã xảy ra ở nhiều lĩnh vực khác. Chúng ta không tìm hiểu các sai sót trong giảng dạy, trong luật pháp, trong các chương trình của Chính phủ, trong ngành tài chính hay bất kỳ lĩnh vực nào khác. Cũng không tìm nguyên nhân các lỗi thường xảy ra, và đề xuất những giải pháp khả thi để khắc phục chúng.
     Đây chính là điểm mấu chốt và chúng ta có thể làm được điều đó. Những sai sót gây khó khăn cho chúng ta như, thiếu sự khéo léo, kiến thức bị bỏ sót và quá nhiều lỗi. Đa số, chúng ta thường nghĩ, mình cần làm việc chăm chỉ hơn để tìm ra các vấn đề và khắc phục chúng. Chúng ta không có thói quen tư duy theo cách mà các phi công quân sự đã làm khi họ đánh giá chiếc máy bay ném bom mới kiểu 299, là một chiếc máy bay phức tạp đến mức không ai dám chắc, mình có thể điều khiển được nó. Lúc ấy, họ hoàn toàn có thể cho rằng chỉ cần cố gắng hơn, hoặc vụ tai nạn ấy là thất bại của một phi công thiếu năng lực. Nhưng họ đã thừa nhận khả năng mắc sai lầm của mình. Họ thấy được hiệu quả của việc sử dụng bảng kiểm.
     Chúng ta cũng có thể làm như họ. Thế giới đầy phức tạp, và chúng ta cần phải theo cách đó, mà không còn sự lựa chọn nào khác. Khi tìm hiểu một cách cẩn thận, chúng ta thấy những sai sót vẫn xảy ra với cả những người có năng lực và tâm huyết với công việc. Những sai sót ấy có khi gây ra hậu quả rất nghiêm trọng và đã đến lúc chúng ta cần phải làm một điều gì đó.
     Chúng ta hãy thử sử dụng bảng kiểm.