Phẫu thuật đặt lại khớp háng tư thế xấu do lao

1. ĐẠI CƯƠNG

- Khớp háng là một khớp lớn, có áp lực âm cao, chịu lực tì đè nhiều, khi bị tổn thương lao khớp háng, khớp thường nhanh chóng bị hẹp và dính, gấp khớp tư thế xấu, người bệnh đau đớn, ngoài ra tổn thương lao khớp cũng hay sinh mủ, mủ hình thành trong khớp, có thể lan xuống đùi tạo thành những bọc mủ lớn nhỏ. Để không bỏ sót tổn thương, cần có phim chụp cộng hưởng từ hoặc khám xét kỹ lưỡng của siêu âm.
+ Lâm sàng: thường bị lao khớp háng một bên, phát hiện và điều trị muộn, hông và đùi thường teo hơn bên lành, gấp và khép đùi là chính, có thể có dính gấp khớp gối cùng bên kèm theo; ít khi gặp biến dạng xoay ngoài; có thể có rò mủ hoặc sẹo nhăn nhúm thường ở vùng bẹn đùi hoặc phía sau ngoài mấu chuyển lớn.
+ X quang: ít khi thấy hình ảnh hẹp khe khớp đơn thuần và chỏm xương đùi, ổ khớp còn nguyên vẹn trên phim thường quy, mà thường thấy diện khớp nham nhở, chỏm xương đùi hủy ít hoặc nhiều; phim cắt lớp vi tính cho thấy rõ hơn hình ảnh xương chết, áp xe; phim cộng hưởng từ cho thấy rõ hơn hình ảnh dịch khớp, bao khớp và mô mềm quanh khớp.
- Việc đặt lại khớp háng tư thế xấu do lao nhiều khi rất khó khăn do phần mềm quanh khớp xơ dính; sau khi mở khớp nạo viêm, lấy xương chết nếu có, nạo phần chỏm xương đùi và ổ khớp, đặt lại với dự kiến hàn khớp (arthrodese) sau đó dưới tác dụng của gây mê kèm giãn cơ kéo nắn chỉnh hình, bó bột chậu - lưng - chân, chỉ có thể cố gắng được chừng nào hay chừng ấy, không cầu toàn.

2. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương lao khớp háng đang trong giai đoạn điều trị thuốc chống lao, có biến dạng khớp, người bệnh đau nhiều; phẫu thuật đặt lại tư thế khớp, phối hợp với điều trị nội khoa nhằm giảm thiểu biến chứng và di chứng của bệnh.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có các rối loạn về hô hấp, tim mạch cấp, rối loạn chức năng đông/chảy máu; có các bệnh mạn tính kèm theo như suy tim, suy gan, suy thận.

4. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện

- Phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật mổ xương khớp, chỉnh hình, xử lý tai biến trong và sau phẫu thuật.
- Gây mê viên: gây mê có kinh nghiệm, theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ người bệnh trong và sau phẫu thuật.

4.2. Dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật chung.

4.3. Người bệnh

Được giải thích kỹ về cuộc phẫu thuật và tình hình bệnh tật, khả năng hồi phục tổn thương.

4.4. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ theo qui định: thủ tục hành chính, giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức.
- Ghi nhận xét trước phẫu thuật về tình trạng người bệnh, mức độ tổn thương, tiên lượng hồi phục sau phẫu thuật.
- Các xét nghiệm về máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm, trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Xquang khớp háng hai bên thẳng thường quy và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ khớp háng.
- Xquang phổi thường quy.
- Điều trị trước phẫu thuật bằng thuốc chống lao ít nhất 2 tuần.

5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Tư thế

Người bệnh nằm nghiêng nếu phẫu thuật viên chọn đường bên sau.

5.2. Vô cảm

Có thể:
- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng.
- Gây mê nội khí quản kèm giãn cơ khi cần kéo nắn chỉnh hình khớp.

5.3. Kỹ thuật

- Sát trùng vùng phẫu thuật bằng dung dịch betadine.
-  Đường rạch: rạch da 15cm dọc ngoài sát sau mấu chuyển lớn và một phần trên đùi, lên trên, ra sau hướng về phía gai chậu sau trên.
- Lần lượt rạch và tách cân đùi, kéo cơ rộng ngoài, đục xương rời mấu chuyển lớn, kéo các cơ dạng lên trên. Bảo vệ bó mạch thần kinh mông trên, cắt bỏ bao khớp, làm trật háng.
- Nạo hõm khớp, nạo tổ chức viêm, tìm ổ áp xe nạo sạch, lưu ý tìm các mảnh, cục hoặc vụn xương chết, áp xe có khi lan xuống tới vùng tam giác đùi hoặc vùng mông, ụ ngồi.
- Gọt sửa phần chỏm, sửa sang chỏm cho tròn; một số trường hợp chỏm bị hủy cần cắt bỏ các gai xương lỏm chởm, tưới rửa nhiều lần bằng nước ô xy già, nước bétadine, cầm máu kỹ vùng mổ.
- Đặt lại khớp, tư thế háng gấp 10 đến 15 độ, bàn chân xoay ngoài 15 đến 20 độ, hơi dạng. Hai bàn chân dạng rộng bằng hai vai, bó bột chậu -lưng - chân, để bột 4 tuần.
- Chờ sau khi điều trị lao khỏi và ổn định sẽ xem xét phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.
- Đặt hai ống dẫn lưu vào vùng mổ để bơm rửa, để ống dẫn lưu 7-10 ngày.
- Kiểm tra an toàn vùng phẫu thuật.
- Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

6.1. Theo dõi (lưu ý đặc biệt với người cao tuổi).

- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Chảy máu vùng mổ.

6.2. Xử lý

- Nếu chảy máu: mở vết mổ lấy máu tụ.
- Thuốc giảm đau tích cực.
- Kháng sinh chống bội nhiễm.
- Xoa bóp vận động thụ động.
- Lưu ý: dùng thuốc chống lao đầy đủ theo phác đồ quy định ngay sau khi phẫu thuật.