1. ĐẠI CƯƠNG
Là kỹ thuật được áp dụng trong điều trị lao cột sống có phá hủy xương nghiêm trọng, mất vững cột sống; phần thân đốt bị hủy được thay thế bằng lồng titan có nhồi ghép xương tự thân hoặc xương đồng loại và cố định bên trong cột sống bằng hệ thống nẹp vít phía trước hoặc phía sau, hoặc cả hai đường trước và sau.
Áp dụng kỹ thuật này cho vùng cột sống cổ ngực được đánh giá là khó, phải được thực hiện bởi các phẫu thuật viên chỉnh hình có kinh nghiệm và có đủ điều kiện trang thiết bị; trên thực tế lao cột sống cổ - ngực cũng ít gặp và ít thấy mất vững cột sống hơn các vùng khác của cột sống. Phẫu thuật cần kết hợp với điều trị nội khoa bằng thuốc chống lao đầy đủ theo quy định.
Ở từng phân đoạn của cột sống có sự thay đổi về kỹ thuật, vật liệu, kích cỡ của lồng titan, nẹp và vít; chúng tôi mô tả kỹ thuật này áp dụng cho tổn thương lao cột sống ngực D9-10.
2. CHỈ ĐỊNH
Tổn thương lao cột sống có hủy xương nhiều, gù cột sống, ép tủy và rễ thần kinh, mất vững cột sống.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh có các rối loạn về hô hấp, tim mạch cấp, rối loạn chức năng đông/chảy máu.
Người bệnh có các bệnh mạn tính kèm theo như suy tim, suy gan, suy thận.
4. CHUẨN BỊ
4.1. Người thực hiện
- Phẫu thuật viên nắm vững kỹ thuật mổ cột sống, mổ lồng ngực, bụng, phẫu thuật chỉnh hình, kết hợp xương, xử lý tai biến trong và sau phẫu thuật.
- Gây mê viên: gây mê nội khí quản có kinh nghiệm, theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ người bệnh trong và sau phẫu thuật.
4.2. Dụng cụ
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống.
- Nẹp vít, lồng titan, xương đồng loại.
- Máy Xquang có màn tăng sáng.
4.3. Người bệnh
- Được giải thích kỹ về cuộc phẫu thuật và tình hình bệnh tật, khả năng hồi phục tổn thương.
4.4. Hồ sơ bệnh án
- Đầy đủ theo qui định: thủ tục hành chính, giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức.
- Ghi nhận xét trước phẫu thuật, đánh giá tình trạng người bệnh, mức độ hủy xương, mức độ mất vững cột sống, mức độ ép tủy, tiên lượng phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
- Các xét nghiệm về máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm, trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Xquang cột sống vùng lưng, thắt lưng thẳng, nghiêng thường quy và chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống.
- Xquang phổi thường quy xem có tổn thương lao phổi hay không.
- Điều trị bằng thuốc chống lao trước phẫu thuật ít nhất 2 tuần.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
(Mô tả kỹ thuật áp dụng cho người bệnh lao đốt sống ngực D9-10)
5.1. Tư thế
Người bệnh nằm nghiêng phải 90 độ, cố định người bệnh ở tư thế thẳng trục cột sống.
5.2. Vô cảm
Gây mê nội khí quản.
5.3. Kỹ thuật
5.3.1. Giai đoạn 1
Mở ngực, làm sạch tổn thương, đặt lồng titan.
- Sát trùng vùng phẫu thuật bằng dung dịch betadine.
- Đường rạch: rạch da khoảng 8cm, cắt các cơ bằng dao điện, qua khe sườn 7-8, có thể cắt đoạn sườn 7, giữ lại làm ghép, vào khoang màng phổi phải, thường có dính màng phổi ít hoặc nhiều, gỡ dính tỉ mỉ, tránh để rách màng phổi tạng, bộc lộ rõ vùng cột sống D9-10 bị lao, lấy hết tổ chức viêm lao ở thân đốt (áp xe, xương chết, mảnh đĩa đệm); nạo sạch đến xương lành.
- Kiểm tra mức độ mất vững cột sống, nắn thử chỉnh gù, nếu hết gù có thể lắp đặt lồng ngay trong thì này; nếu nắn thử mà không hết gù thì tiến hành mổ làm nẹp vít phía sau theo mô tả ở mục b - giai đoạn 2, sau đó quay trở lại tiếp tục làm ở phía trước theo từng bước sau:
- Đục sửa và tạo ổ để lắp đặt lồng titan.
- Kiểm tra vùng trước tủy xem tình trạng tủy sống.
- Đo và dự kiến kích thước lồng titan sẽ đặt thay thế vùng thân đốt.
- Cắt lồng titan theo kích thước đã dự kiến để ghép vừa vào phần thân đốt bị mất.
- Trám xương tự thân của người bệnh (xương sườn hoặc mào chậu) hoặc xương đồng loại vào trong lòng của lồng titan.
- Đặt lồng titan đúng kỹ thuật.
- Tùy thuộc vào đoạn lồng titan dài hay ngắn và sự vững chắc của đoạn lồng sau khi được ghép vào cột sống mà phẫu thuật viên sẽ quyết định có làm nẹp vít phía trước hay không; nếu có, đặt một nẹp phía trước, bắt vít cố định nẹp lên hai đốt sống lành trên và dưới, mục đích chính để giữ cho đoạn ghép không bị di lệch, việc chỉnh gù và cố định cột sống mất vững chủ yếu dựa vào hệ thống nẹp vít cố định từ phía sau qua cuống cung cột sống.
5.3.2. Giai đoạn 2
Nẹp vít cố định cột sống từ phía sau qua cuống cung cột sống.
- Mở chính giữa sau cột sống D8-11.
- Bộc lộ rõ các cung sau, các mỏm tiếp khớp, các khoang giữa các cung sau từ D8 đến D11.
- Cầm máu kỹ và xác định rõ những cuống sẽ bắt vít ở cả hai bên, có C.arm sẽ thuận lợi rất nhiều cho kỹ thuật.
- Tiến hành khoan và bắt vít thứ tự từng bên, có thể bắt từ 4 đến 6 hoặc 8 vít tùy sự cần thiết, có thể lắp thêm cầu ngang nếu cần.
- Kiểm tra sự hòa hợp, độ vững chắc của cột sống sau khi đã đặt lồng titan ở phía trước và bắt vít ở phía sau.
- Cầm máu kỹ vùng mổ.
- Kiểm tra an toàn vùng phẫu thuật.
- Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi.
- Khâu vết mổ lồng ngực phía trước theo các lớp giải phẫu.
- Đặt ống dẫn lưu vùng mổ bắt vít phía sau.
- Đóng vết mổ phía sau theo các lớp giải phẫu.
- Lưu ý: với kỹ thuật này, hiện nay nhiều tác giả chủ trương mổ làm nẹp vít chỉnh hình phía sau rồi mới mở lồng ngực dọn dẹp ổ lao và làm kết hợp xương phía trước; mỗi cách làm có ưu điểm riêng; việc chỉnh gù sẽ thuận lợi hơn khi các tổ chức viêm lao, xương chết, đĩa đệm, mô xơ dính… ở phía trước đã được lấy đi.
6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN
6.1. Theo dõi
- Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Chảy máu vùng mổ.
- Bội nhiễm viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
6.2. Xử lý
- Nếu có chảy máu, cần mở vết mổ cầm máu.
- Kháng sinh chống viêm phổi, viêm đường tiết niệu.
- Thuốc giảm đau phù hợp, tích cực.
- Tăng cường dinh dưỡng và sức đề kháng.
- Xoa bóp vận động thụ động.
Lưu ý: dùng thuốc chống lao đầy đủ theo đúng phác đồ quy định ngay sau khi phẫu thuật và cho ngồi dậy sớm, tập vận động sau 3 tuần.
- Đăng nhập để gửi ý kiến
