Phẫu thuật nội soi lấy nhân đĩa đệm cột sống thắt lưng qua đường liên bản sống

PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG QUA ĐƯỜNG LIÊN BẢN SỐNG

TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến
 

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi lấy nhân đĩa đệm cột sống thắt lưng qua đường liên bản sống là phẫu thuật cắt bỏ nhân thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng qua đường vào liên cung đốt sống bằng phương pháp mổ nội soi.

II. CHỈ ĐỊNH

• TVĐĐ L5S1 thể trung tâm hoặc bên, do góc thoát ra của rễ không làm che lấp phẫu trường
• TVĐĐ không kèm theo mất vững
• TVĐĐ không kèm hẹp ống sống
• TVĐĐ đau lan một chân, tương ứng bên chèn ép thần kinh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối:

• Thoát vị đĩa đệm L5S1 thể lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp
• Khoảng gian lam <20 mm, ống sống hẹp <3 mm
• Mất vững cột sống thắt lưng
• Hẹp ống sống thắt lưng bẩm sinh, thoát vị đa tầng (từ 2 tầng trở lên)
• Bệnh lý toàn thân không đủ điều kiện phẫu thuật

Chống chỉ định tương đối:

• Người bệnh có thoát vị L5S1 thể tại lỗ liên hợp
• Đã phẫu thuật trước tại vị trí chèn ép (thoát vị tái phát…)
• Có bệnh lý gây rối loạn đông máu
• Trung tâm phẫu thuật chưa đủ điều kiện về trình độ phẫu thuật viên hoặc trang thiết bị

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:
Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật cột sống

2. Phương tiện:

• Máy C-arm trong mổ
• Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng

3. Người bệnh:

• Người bệnh được chụp X-quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
• Được vệ sinh, thụt tháo và nhịn ăn trước mổ
• Kháng sinh dự phòng
• Người bệnh và gia đình được giải thích kỹ về bệnh, quy trình và nguy cơ phẫu thuật

4. Hồ sơ bệnh án:
Theo đúng quy định của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Thủ tục hành chính, chuyên môn

2. Kiểm tra người bệnh: Tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê

3. Thực hiện kỹ thuật: (dự kiến 90 phút)

3.1. Tư thế:

• Người bệnh nằm sấp, háng gấp để làm rộng khe liên cung sau
• Kê lót các vùng tỳ đè: 2 vai, 2 gai chậu trước trên, 2 gối, 2 mu chân

3.2. Vô cảm:
Gây tê tại chỗ

3.3. Kỹ thuật:

• Xác định điểm vào bằng C-arm hai bình diện (trước – sau và nghiêng)
• Sát trùng da bằng dung dịch iod hữu cơ
• Trải toan vô khuẩn
• Gây tê dưới da và màng xương
• Chọc kim dẫn đường dưới hướng dẫn C-arm
• Nong vết mổ
• Tách dọc dây chằng vàng; trường hợp hẹp khoang gian lam có thể cắt dây chằng vàng, sử dụng cò súng hoặc khoan mài để mở rộng đường vào
• Lắp hệ thống ống làm việc, định vị bằng C-arm
• Lắp hệ thống nội soi
• Dùng thăm rễ đánh giá, xác định vị trí thoát vị, tương quan với rễ thần kinh; vén rễ thần kinh, lấy khối thoát vị và một phần nhân nhầy đĩa đệm L5S1
• Cầm máu
• Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu bằng chỉ tự tiêu
• Theo dõi cảm giác đau của người bệnh trong mổ để hạn chế biến chứng

VI. THEO DÕI

• Theo dõi, phát hiện và xử trí các biến chứng sau mổ (chảy máu, tồn dư TVĐĐ, nhiễm trùng…)
• Tập vận động sớm sau mổ (sau 24 giờ) với áo hỗ trợ cột sống thắt lưng và phục hồi chức năng theo hướng dẫn
• Có thể chụp MRI cột sống thắt lưng kiểm tra sau mổ 1 ngày (không bắt buộc)
• Ngày thứ 2 sau mổ người bệnh có thể ra viện
• Theo dõi định kỳ sau mổ 1, 3, 6 tháng…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Trong phẫu thuật:

• Chảy máu: nếu không cầm được bằng sóng cao tần hoặc áp lực, có thể duy trì huyết áp 90/60 mmHg nếu cho phép hoặc chuyển mổ mở
• Người bệnh đau nhiều không chịu được gây tê: chuyển mổ mở
• Rách màng cứng

2. Sau phẫu thuật:

• Chảy máu: băng ép, theo dõi sát
• Tổn thương rễ thần kinh khi chọc kim
• Nhiễm trùng vết mổ
• Nghi ngờ tồn dư TVĐĐ: chụp MRI kiểm tra và xử trí