Phẫu thuật nội soi tuyến yên qua đường xương bướm

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u tuyến yên lần đầu tiên được thực hiện tại Pháp năm 1992. Ngày nay, phương pháp này là phương pháp phẫu thuật chủ yếu trong cắt bỏ khối u tuyến yên tại các nước phát triển. Khi triển khai thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối u tuyến yên, chúng ta phải được đào tạo về kỹ năng nội soi, trang thiết bị và đưa ra chỉ định phù hợp. Để đạt kết quả tốt nhất, chúng ta phải tuân thủ chặt chẽ quy trình phẫu thuật nội soi cắt u tuyến yên.

II. CHỈ ĐỊNH
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u tuyến yên là phương pháp phẫu thuật nội soi qua mũi - xoang bướm. Chỉ định mổ nội soi giống với chỉ định mổ cắt bỏ u tuyến yên bằng phương pháp vi phẫu qua xoang bướm. Chỉ định mổ bao gồm:

• U tuyến yên không tăng tiết;
• U tuyến yên tăng tiết GH, tăng tiết ACTH, tăng tiết FSH, hỗn hợp;
• U tuyến yên tăng tiết prolactine (điều trị nội thất bại);
• U tuyến yên thất bại sau điều trị nội khoa, xạ trị;
• U tuyến yên xâm lấn xuống dưới vùng xoang bướm;
• U tuyến yên xâm lấn lên trên;
• U tuyến yên xâm lấn sang bên;
• U tuyến yên tái phát.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối khi phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến yên với kỹ thuật nội soi. Một số trường hợp khó cần thiết phải cân nhắc khi chỉ định bao gồm không có xoang bướm hay xoang bướm quá nhỏ, vẹo vách ngăn, nhiễm trùng.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện kỹ thuật
Phẫu thuật viên tuyến yên.

2. Phương tiện

3. Người bệnh

• Chuẩn bị người bệnh tại phòng bệnh:
  • Xét nghiệm: bao gồm xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm nội tiết tuyến yên (prolactine, GH, IgF-1, ACTH, TSH, T4 tự do, cortisol, FSH, LH, testosterone tự do). Một số trường hợp đặc biệt có thể làm xét nghiệm định lượng theo thời gian…);
  • Thăm dò hình ảnh: chụp cộng hưởng từ hố yên có và không có thuốc đối quang từ với các bình diện cắt đứng dọc và cắt đứng ngang, cắt ngang. Chụp cắt lớp vi tính xoang bướm (đánh giá u, xoang bướm, khoang mũi). Ghi đĩa CD, sao lưu hình ảnh chụp vào ổ cứng để sử dụng, cài đặt hệ thống neuronavigation trong khi mổ. Trong một số trường hợp cần thiết chụp cộng hưởng từ mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch;
  • Điều trị trước mổ như điều trị suy tuyến yên trước mổ (liệu pháp thay thế hormone, liệu pháp hydrocortisone), điều chỉnh những rối loạn chức năng;
  • Hội chẩn với một số chuyên ngành liên quan: nội tiết, mắt;
  • Giải thích cho gia đình: giải thích về bệnh lý u tuyến yên, chỉ định mổ, khả năng thành công, nguy cơ tai biến, tỷ lệ tai biến, diễn biến sau mổ, vệ sinh mũi miệng, chuẩn bị nơi có thể cần thiết lấy mỡ - cân cơ tại bụng hoặc đùi, khó chịu ở mũi miệng sau khi mổ, dẫn lưu tại lưng nhằm giảm áp lực nước não tủy sau mổ (nguy cơ), chảy dịch hồng, máu hoặc nước não tủy qua mũi, điều trị bổ sung và theo dõi sau mổ trong thời gian dài.
• Chuẩn bị người bệnh tại phòng mổ:
  • Đặt tư thế người bệnh: nằm ngửa, đầu cố định trên khung cố định chuyên dụng Mayfield (hoặc Doro), đầu cao hơn ngực, quay sang phải 15 - 20 độ;
  • Đầu cố định hoàn toàn với bàn mổ và các mốc định vị của hệ thống neuronavigation là điều kiện quan trọng sử dụng hệ thống định vị;
  • Đặt vị trí các thiết bị hỗ trợ, màn hình;
  • Sắp đặt vị trí phẫu thuật viên, phụ, dụng cụ viên, bác sĩ gây mê. Vị trí phẫu thuật viên và trợ thủ cũng như vị trí các thiết bị hỗ trợ tùy thuộc vào phẫu thuật viên; thói quen làm việc, thuận tay trái hay tay phải, mức độ rộng hay hẹp của phòng mổ là điều kiện quan trọng để quyết định vị trí trong phẫu thuật. Nếu phẫu thuật viên thuận tay phải, dụng cụ viên đứng phía dưới bên phải phẫu thuật viên, phụ mổ đứng bên trên trái là thuận lợi nhất cho phẫu thuật;
  • Chuẩn bị khoang mũi: sát trùng, tưới naphazoline niêm mạc, gây tê niêm mạc mũi nếu cần thiết;
  • Chuẩn bị vị trí lấy mỡ tại bụng hoặc đùi;
  • Đặt thông tiểu theo dõi nước tiểu trong và sau mổ;
  • Trải khăn mổ vô khuẩn xung quanh mũi và vị trí dự tính lấy mỡ, cân cơ (sử dụng để đóng vết mổ).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:

Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến yên bao gồm 5 thì: thì 1 - bộc lộ lỗ thông xoang bướm; thì 2 - mở thành trước xoang bướm và vách xoang bướm; thì 3 - mở sàn hố yên; thì 4 - mở màng não và lấy u; thì 5 - đóng vết mổ.

• Bước 1 - Bộc lộ lỗ thông xoang bướm: Sau khi vén cuốn mũi dưới và cuốn mũi giữa ra ngoài, theo dọc mặt ngoài vách mũi, chúng ta dễ dàng xác định lỗ thông xoang; nếu cuốn mũi quá lớn, viêm phì đại, vẹo, khoang mũi quá hẹp hoặc lỗ mũi quá nhỏ, có thể cắt bỏ cuốn mũi dưới hoặc cuốn mũi giữa. Tạo vạt niêm mạc mũi có cuống bằng cách cắt bờ trên vạt ngay phía dưới lỗ thông xoang bướm và bờ dưới ngay sát bờ trên giới hạn khoang mũi với hầu họng.
• Bước 2 - Mở thành trước xoang bướm: Mở rộng lỗ thông xoang, cắt mỏ thành trước bằng kìm cò súng (Kerisson), máy mài; sau đó cắt bỏ vách ngăn xoang bướm. Lưu ý tránh tổn thương động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác.
• Bước 3 - Mở sàn hố yên: Mở bằng khoan mài, đục hoặc kìm cò súng. Mức độ mở rộng phụ thuộc kích thước và vị trí khối u.
• Bước 4 - Mở màng cứng và cắt u: Mở màng cứng hình dấu cộng hoặc hình vòng cung. Cắt u chủ yếu bằng máy hút.
• Bước 5 - Đóng vết mổ: Đóng kín nhằm tránh rò dịch não tủy, nhiễm trùng, thoát vị.

VI. THEO DÕI
Sau mổ cần theo dõi:

• Tình trạng thần kinh: tri giác, thị lực, vận nhãn;
• Đái nhạt: theo dõi nước tiểu;
• Dịch chảy qua mũi, miệng;
• Xét nghiệm nội tiết và điện giải;
• Theo dõi cortisol, GH theo chỉ định.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tổn thương động mạch cảnh trong: ép cầm máu, can thiệp mạch;
• Tổn thương xoang tĩnh mạch hang: ép cầm máu;
• Tổn thương tĩnh mạch: cầm máu bằng dao điện hoặc clip;
• Chảy máu trong sọ: phẫu thuật lại nếu cần;
• Rò dịch não tủy: dẫn lưu hoặc mổ vá;
• Viêm màng não: kháng sinh theo kháng sinh đồ;
• Suy tuyến yên: điều trị thay thế nội tiết;
• Chảy máu mũi sau mổ: nội soi cầm máu.