Phẫu thuật nội soi phá thông sàn não thất III

PHẪU THUẬT NỘI SOI PHÁ THÔNG SÀN NÃO THẤT III 

ThS.BS. Lê Viết Thắng

I. ĐỊNH NGHĨA
Nội soi phá thông sàn não thất III là phẫu thuật điều trị bệnh não úng thủy bằng cách tạo ra một lỗ thông trên sàn não thất III bằng nội soi trong não thất, cho phép dịch não tủy chảy trực tiếp xuống các bể nền.

II. CHỈ ĐỊNH

• Được chỉ định cho người bệnh có não úng thủy tắc nghẽn
• Có thể được chỉ định cho người bệnh bị nhiễm trùng sau khi đặt dẫn lưu não thất – ổ bụng điều trị não úng thủy

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tương đối cho người bệnh có não úng thủy thông

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên ngành ngoại thần kinh

2. Phương tiện:

• Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy), dụng cụ nạo xương và nâng xương, sáp xương
• Hệ thống nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar
• Dụng cụ phá thông sàn não thất III: balloon catheter Fogarty số 3 hoặc số 4 hoặc kìm phá thông sàn não thất III

3. Người bệnh:

• Là người bệnh được chẩn đoán xác định não úng thủy tắc nghẽn

4. Hồ sơ bệnh án:

• Phải ghi rõ tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, không có các chống chỉ định phẫu thuật gây mê
• Hình ảnh học: MRI não bắt buộc phải có trước phẫu thuật, đảm bảo phẫu thuật viên nắm rõ các đặc điểm hình ảnh học trước mổ, đặc biệt là MRI lát cắt dọc giữa (midsagittal section) cho thấy sàn não thất III, clivus, động mạch thân nền

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý)

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi…), đúng bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

• Gây mê toàn thân
• Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30°
• Lỗ khoan sọ: ngay trước khớp coronal, cách đường giữa 2–3 cm, rộng khoảng 6–10 mm (nên chọn vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn)
• Mở màng cứng hình chữ thập và bắt đầu sử dụng hệ thống nội soi
• Xác định lỗ Monro (thường sâu khoảng 6 cm đối với người trưởng thành, ngắn hơn đối với trẻ em)
• Xác định sàn não thất III: sàn phải đủ mỏng, đủ trong để quan sát được động mạch thân nền và 2 thể núm vú (thường sâu khoảng 9 cm tính từ màng cứng). Nếu không thấy rõ các cấu trúc này thì nên ngừng thủ thuật
• Lỗ mở thông sàn được chọn như sau:
  • Ngay đường giữa
  • Trong tam giác giới hạn bởi 2 thể núm vú (mammillary bodies) và mỏm phễu (infundibular recess)
  • Phía trước động mạch thân nền
• Kỹ thuật mổ: đâm thủng sàn não thất III, lỗ mở thông thường thực hiện bằng sonde Fogarty; bơm bóng khoảng 2 mL dịch để làm rộng lỗ thông (khoảng 4–5 mm là đủ)
• Sau khi xuyên thủng sàn não thất III, phải đảm bảo quan sát được các cấu trúc mạch máu (tránh trường hợp chưa xuyên qua màng nhện hoặc còn màng thứ hai)

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tổn thương hạ đồi, tuyến yên và cuống tuyến yên: cần xác định rõ cấu trúc trên MRI trước mổ và trong mổ; nếu không xác định được mốc giải phẫu thì phải ngừng thủ thuật
• Liệt dây III, VI thoáng qua
• Chảy máu không kiểm soát (xuất huyết não thất): đặt dẫn lưu não thất ra ngoài
• Ngừng tim: hồi sức ngừng tuần hoàn
• Tổn thương động mạch thân nền
• Viêm màng não: xác định tác nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp
• Động kinh: nên sử dụng thuốc phòng ngừa trong các trường hợp can thiệp vào não
• Máu tụ trong não: tùy kích thước, điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật