Phẫu thuật nội soi phá thông sàn não thất và sinh thiết u não thất

PHẪU THUẬT NỘI SOI PHÁ THÔNG SÀN NÃO THẤT III VÀ SINH THIẾT U NÃO THẤT

 BS. Trương Thanh Tình

I. ĐẠI CƯƠNG

II. CHỈ ĐỊNH
Được chỉ định cho người bệnh giãn não thất do u vùng tuyến tùng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên ngành ngoại thần kinh

2. Phương tiện:

• Khoan sọ (khoan tay hoặc khoan máy), dụng cụ nạo xương và nâng xương, sáp xương
• Hệ thống nội soi não thất: ống nội soi cứng có hệ thống bơm rửa, nguồn sáng, dây dẫn, màn hình, đốt monopolar hoặc bipolar
• Balloon catheter: Balloon catheter Fogarty số 3 hoặc số 4 hoặc kìm phá thông sàn não thất III
• Kìm sinh thiết (biopsy forceps)

3. Người bệnh:
Là người bệnh được chẩn đoán xác định não úng thủy tắc nghẽn do u vùng tuyến tùng

4. Hồ sơ bệnh án:

• Phải ghi rõ tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, không có các chống chỉ định phẫu thuật gây mê
• Hình ảnh học:
  • MRI não bắt buộc phải có trước phẫu thuật, đảm bảo phẫu thuật viên nắm rõ các đặc điểm hình ảnh học trước mổ, đặc biệt là MRI lát cắt dọc giữa (midsagittal section) cho thấy sàn não thất III, clivus, động mạch thân nền
  • MRI đánh giá tương quan của u tuyến tùng so với các cấu trúc xung quanh, độ rộng lỗ Monro và đường kính trước não thất III

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định (hành chính, chuyên môn, pháp lý)

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi…), đúng bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

• Gây mê toàn thân
• Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30°
• Lỗ khoan sọ: sau đường chân tóc, ngay đường đồng tử (ra trước khớp coronal nhiều hơn so với kỹ thuật mở thông sàn não thất đơn thuần nhằm tạo thuận lợi cho việc nhìn ra sau về phía não thất III khi sinh thiết u), rộng khoảng 6–10 mm (nên chọn vị trí bên phải hoặc bên có não thất giãn rộng hơn)
• Mở màng cứng hình chữ thập và bắt đầu sử dụng hệ thống nội soi
• Xác định lỗ Monro (thường sâu khoảng 6 cm đối với người trưởng thành, ngắn hơn đối với trẻ em)
• Xác định sàn não thất III: phải đủ mỏng, đủ trong để quan sát được động mạch thân nền và 2 thể núm vú (thường sâu khoảng 9 cm tính từ màng cứng); nếu không thấy rõ các cấu trúc này thì nên ngừng thủ thuật
• Lỗ mở thông sàn được chọn như sau:
  • Ngay đường giữa
  • Trong tam giác giới hạn bởi 2 thể núm vú (mammillary bodies) và mỏm phễu (infundibular recess)
  • Phía trước động mạch thân nền
• Kỹ thuật mổ: đâm thủng sàn não thất III, lỗ mở thông thường thực hiện bằng sonde Fogarty; bơm bóng khoảng 2 mL dịch để làm rộng lỗ thông (khoảng 4–5 mm là đủ)
• Sau khi xuyên thủng sàn não thất III, phải đảm bảo quan sát được các cấu trúc mạch máu (tránh trường hợp chưa xuyên qua màng nhện hoặc còn màng thứ hai)
• Sau khi nội soi phá sàn thành công, tiến hành thì 2 là sinh thiết u
• Thay scope 30°, xoay ống nội soi 180° để nhìn về phía u (phía sau não thất)

VI. THEO DÕI

• Có thể sinh thiết u bằng lỗ khoan sọ khác đối bên; khi đó sử dụng scope 0° để quan sát
• Khi đã quan sát được u, chọn vị trí ít mạch máu nhất và dùng kìm sinh thiết lấy mẫu (không đốt trên u trước khi bấm sinh thiết vì sẽ làm thay đổi mô học), không cố lấy nhiều và hạn chế tối đa thao tác xoắn vặn trên u

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN (1–3%)

• Tổn thương hạ đồi, tuyến yên và cuống tuyến yên: cần xác định rõ cấu trúc trên MRI trước mổ và trong mổ; nếu không xác định được mốc giải phẫu thì ngừng thủ thuật
• Liệt dây III, VI thoáng qua
• Chảy máu không kiểm soát (xuất huyết não thất): đặt dẫn lưu não thất ra ngoài
• Ngừng tim: hồi sức ngừng tuần hoàn
• Tổn thương động mạch thân nền
• Viêm màng não: xác định tác nhân và sử dụng kháng sinh thích hợp
• Động kinh: nên sử dụng thuốc phòng ngừa trong các trường hợp có thủ thuật xâm lấn vào não
• Máu tụ trong não: tùy kích thước điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật