Phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÒ DỊCH NÃOTUỶ NỀN SỌ 

ThS. Nguyễn Thanh Xuân

I. ĐẠI CƯƠNG
Rò dịch não tủy (DNT) là tình trạng dịch não tủy thoát ra ngoài sọ qua lỗ rách màng nhện, màng cứng và xương sọ. Biểu hiện lâm sàng chính của rò DNT là chảy DNT qua mũi, thành sau họng hoặc chảy DNT qua tai. Nguy cơ lớn nhất của rò DNT là viêm màng não do vi khuẩn chiếm 7–10% các trường hợp, trong đó tỷ lệ tử vong do viêm màng não chiếm khoảng 10%.

Nguyên nhân chủ yếu là rò dịch não tủy sau chấn thương vỡ nền sọ; ngoài ra rò dịch não tủy có thể xảy ra sau phẫu thuật, do bệnh lý nền sọ, não úng thủy hoặc rò dịch não tủy tự phát. Phẫu thuật nội soi có thể điều trị hầu hết các tổn thương rò dịch não tủy với tỷ lệ thành công cao.

II. CHỈ ĐỊNH

• Rò DNT trên 2 tuần điều trị nội khoa không hết
• Rò DNT có tụ khí nội sọ tiến triển
• Rò dịch não tủy do vết thương xuyên thủng nền sọ
• Rò DNT khởi phát muộn sau chấn thương hay sau phẫu thuật vì khả năng tái phát cao
• Rò DNT và viêm màng não tái phát
• Rò dịch não tủy tự phát
• Rò dịch não tủy có tổn thương xương nền sọ nặng gây thoát vị não

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Lỗ rò 1/2 trước xoang trán
• Rò dịch não tủy qua tai

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa phẫu thuật thần kinh

2. Phương tiện:
Sử dụng hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng LED, optic: 0°, 30°, 70°, hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ. Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang; sử dụng hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi. Hệ thống định vị Navigation có thể sử dụng đĩa CD phim cộng hưởng từ hoặc CT scanner. Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, bipolar forceps, Surgicel, Floseal; vật tư đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học.

3. Người bệnh:
Được khám lâm sàng cẩn thận, xác định chính xác vị trí rò trên hình ảnh. Chụp phim cộng hưởng từ sọ não, phim CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ. Người bệnh và gia đình cần được giải thích kỹ về bệnh tật và quá trình điều trị trước, trong và sau mổ.

4. Hồ sơ bệnh án: Theo quy định bệnh án ngoại khoa.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo đúng quy định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.

3. Thực hiện kỹ thuật

• Bước 1: Tìm lỗ rò dưới nội soi, dưới hướng dẫn hình ảnh học trước mổ; tạo lỗ để đặt mảnh ghép, lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh
• Bước 2: Đặt miếng ghép: sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ thái dương, cân cơ đùi hoặc miếng ghép nhân tạo. Nếu lỗ rò trên 10 mm đặt miếng đỡ bằng sụn, xương vách. Sử dụng keo sinh học để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò lớn, sử dụng ghép nhiều lớp hoặc vạt vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền sọ

VI. THEO DÕI

• Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, hô hấp…
• Điều trị kháng sinh ngấm vào dịch não tủy: cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4
• Vệ sinh mũi họng sau mổ
• Tránh ho, hắt hơi, táo bón sau mổ

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tụ máu nội sọ: Biến chứng hay gặp đối với đường mở sọ, ít gặp trong phẫu thuật nội soi qua đường mũi. Nguyên nhân có thể chảy máu từ xương sọ, màng cứng, xoang tĩnh mạch, nhu mô não dập trong quá trình bóc tách. Sau mổ có thể xuất hiện các triệu chứng như tăng áp lực nội sọ, suy giảm tri giác, hôn mê, co giật, liệt nửa người, giãn đồng tử bên tổn thương. Cần phát hiện sớm bằng chụp CT sọ và phẫu thuật cấp cứu nếu có chỉ định.
• Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não; xuất hiện muộn, biểu hiện bằng các triệu chứng nhiễm trùng và tăng áp lực nội sọ. Cần chọc dịch não tủy xét nghiệm, cấy vi khuẩn và điều trị kháng sinh theo phác đồ. Trường hợp áp xe não cần chọc hút ổ áp xe.
• Rò dịch não tủy và tụ khí nội sọ tái phát: Có thể do không phát hiện hết lỗ rò, vá chưa kín hoặc do tăng áp lực nội sọ làm trôi mảnh ghép. Cần điều trị nội khoa và phẫu thuật lại để xử trí triệt để.
• Mất ngửi do tổn thương thần kinh khứu giác: Là biến chứng thường gặp sau mổ rò dịch não tủy, đặc biệt với đường mổ mở sọ trán hai bên (30–50%). Đường mổ nội soi qua mũi ít gặp hơn (3–5%). Khi đã xảy ra thường không hồi phục.
• Các biến chứng khác: Giãn não thất, nhiễm trùng vết mổ, viêm mũi xoang, chảy máu mũi…