Phụ lục 1: Liều dùng các thuốc chống nấm

TT

Tên hoạt chất

Đường dùng

Liều thông thường

Liều dùng cho bệnh nhân suy thận

Liều dùng cho bệnh nhânsuy gan

I. Nhóm Polyen

1

Amphotericin B deoxycholat

Truyền TM

Người lớn:

Liều thường dùng: 0,8 - 1 mg/kg/ngày

Liều tối đa: 1,5 mg/kg/ngày (đối với BN nặng)

Suy thận, lọc máu: Không cần chỉnh liều

Không cần chỉnh liều

2

Amphotericin B phức hợp lipid

Truyền TM

Người lớn: 3- 5 mg/kg/ngày

Suy thận, lọc máu: Không cần chỉnh liều

Không cần chỉnh liều

II. Nhóm Echinocandin

3

Caspofungin

Truyền TM

Người lớn:

Liều nạp: 70 mg/ngày đầu

Liều duy trì:

- Cân nặng ≤ 80 kg: liều 50 mg/ngày

- Cân nặng > 80 kg: liều 70 mg/ngày

Suy thận, lọc máu: Không cần chỉnh liều

Người lớn:

Suy gan mức độ TB (Child-Pugh từ 7 - 9 điểm): Liều nạp: 70 mg/ ngày đầu. Liều duy trì: 35 mg/ngày

Suy gan mức độ nặng: Chưa có dữ liệu lâm sàng

Trẻ em (12 tháng - 17 tuổi): 

Liều nạp: 70 mg/m²/ngày đầu (không vượt quá 70 mg)

Liều duy trì: 50 mg/m²/ngày. Có thể tăng liều lên 70 mg/m²(không vượt quá 70 mg/ngày)

Trẻ em: chưa có dữ liệu lâm sàng

4

Micafungin

Truyền TM

Người lớn, TE ≥ 4 tháng tuổi

Trẻ em < 4 tháng (gồm cả trẻ sơ sinh)

Suy thận, lọc máu: Không cần chỉnh liều

BN suy gan nhẹ và TB: Không cần chỉnh liều 

BN suy gan nặng: Khuyến cáo không sử dụng

Điều trị Candida  xâm lấn

> 40 kg: 100 mg/ngày (có thể tăng lên 200 mg/ngày)

≤ 40 kg: 2 mg/kg/ngày (có thể tăng lên 4 mg/kg/ngày)

4 -10 mg/kg/ngày

Dự phòng nhiễm Candida

> 40 kg: 50 mg/ngày

≤ 40 kg: 1 mg/kg/ngày

2 mg/kg/ngày

III. Nhóm Azol

5

Fluconazol

Uống Truyền TM

Người lớn

Liều nạp: 800 mg/ngày đầu (12 mg/kg) 

Liều duy trì: 400 mg/ngày (6 mg/kg)

Clcr ≤ 50 ml/phút: Giảm 50% liều mỗi 24 giờ

Lọc máu ngắt quãng: bổ sung 100% liều sau lọc (ngày không lọc tính liều theo Clcr)

Lọc máu liên tục: 200-400 mg mỗi 24 giờ

Không cần chỉnh liều

Sử dụng thận trọng

Trẻ em từ 28 ngày tuổi - 17 tuổi: 6 - 12 mg/kg/ngày. Tối đa 400 mg/ngày

Chưa có nghiên cứu trên trẻ em suy thận

Trẻ sơ sinh 0 -14 ngày tuổi: 6 - 12 mg/kg mỗi 72 giờ

Trẻ sơ sinh 15 - 27 ngày tuổi: 6 - 12 mg/kg mỗi 48 giờ

6

Itraconazol

Truyền TM

Người lớn:

Liều nạp: 200mg mỗi 12 giờ (ngày 1 và 2) 

Liều duy trì: 200mg mỗi 24 giờ (từ ngày thứ 3 trở đi)

Liều cho trẻ em: dữ liệu còn hạn chế. Khuyến cáo không nên sử dụng.

Clcr < 30 ml/phút: 

Chống chỉ định do tích lũy tá dược hydroxypropyl-β- cyclodextrin

Sử dụng thận trọng

Uống (viên)

Người lớn: 200 mg mỗi 12 giờ

Trẻ em: Khuyến cáo không sử dụng.

Không cần chỉnh liều

Sử dụng thận trọng

Sử dụng thận trọng

7

Voriconazol

Truyền TM

Người lớn, trẻ em > 15 tuổi hoặc trẻ em 12 - 14 tuổi có cân nặng ≥ 50 kg

Liều nạp: 6 mg/kg mỗi 12 giờ (trong 24 giờ đầu)

Liều duy trì: 4 mg/kg mỗi 12 giờ

Clcr < 50 ml/phút: Chuyển sang đường uống hoặc dừng thuốc do tích lũy tá dược Sulfobutylether beta cyclodextrin sodium

BN lọc máu: tránh sử dụng

Trẻ 2 - <12 tuổi suy thận chưa có nghiên cứu

Suy gan mức độ nhẹ và TB (Child-Pugh A, B): 

Sử dụng liều nạp như bình thường. Liều duy trì: 50% liều duy trì bình thường

Suy gan mức độ nặng (Child-Pugh C): chưa có nghiên cứu 

Trẻ 2 - <12 tuổi suy gan chưa có nghiên cứu

Trẻ em (2 - <12 tuổi hoặc 12 - 14 tuổi có cân nặng < 50 kg)

Liều nạp: 9 mg/kg mỗi 12 giờ (trong 24 giờ đầu)

Liều duy trì: 8 mg/kg mỗi 12 giờ

Uống

Người lớn, trẻ em > 15 tuổi hoặc trẻ em 12 - 14 tuổi có cân nặng ≥ 50 kg

Liều nạp: 400 mg mỗi 12 giờ (trong 24 giờ đầu)

Liều duy trì: 200 mg mỗi 12 giờ

Không cần chỉnh liều

Trẻ 2 - <12 tuổi suy thận chưa có nghiên cứu

Uống

Trẻ em (2 - <12 tuổi hoặc 12 - 14 tuổi có cân nặng < 50 kg)

Liều duy trì: 9 mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 350 mg mỗi 12 giờ)

Trẻ em < 2 tuổi: Không khuyến cáo sử dụng

Không cần chỉnh liều

Trẻ 2 - <12 tuổi suy thận chưa có nghiên cứu

8

Posaconazol

Truyền TM

Điều trị và dự phòng nhiễm nấm xâm lấn: 

Liều nạp: 300 mg mỗi 12 giờ (24 giờ đầu) 

Liều duy trì: 300 mg mỗi 24 giờ

Trẻ em < 18 tuổi: dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả chưa được thiết lập

Clcr < 50 ml/phút: Chuyển sang đường uống hoặc dừng thuốc do tích lũy tá dược Betadex Sulfobutyl Ether Sodium

Sử dụng thận trọng. Không cần chỉnh liều

Uống (viên)

Liều tương tự đường truyền TM

Không cần chỉnh liều

Sử dụng thận trọng. Không cần chỉnh liều

9

Flucytosin (5-fluorocytosin; 5-FC)

Uống

Người lớn: 25 mg/kg mỗi 6 giờ

Trẻ em: Chưa có đầy đủ dữ liệu

Clcr 20 - < 40 (ml/phút): 25 mg/kg mỗi 12 giờ

Clcr 10 - <20 (ml/phút): 25 mg/kg mỗi 24 giờ

Clcr <10 (ml/phút): 25 mg mỗi 48 giờ

Sử dụng thận trọng. Không cần chỉnh liều.

Truyền TM

Người lớn: 50 mg/kg mỗi 6 giờ. 

Trẻ em: Chưa có đầy đủ dữ liệu

Clcr 20 - < 40 (ml/phút): 50 mg/kg mỗi 12 giờ

Clcr 10 - <20 (ml/phút): 50 mg/kg mỗi 24 giờ

Clcr <10 (ml/phút): liều khởi đầu 50 mg/kg, các liều tiếp theo dựa trên nồng độ thuốc trong máu

Sử dụng thận trọng. Không cần chỉnh liều.