Chương 9. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản phụ khoa

1. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa:

(xem Chương 6. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa chung)

2. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân sản khoa

2.1. Đại cương

Phụ nữ mang thai hoặc trong thời kỳ hậu sản có nguy cơ mắc bệnh huyết khối cao gấp 4-5 lần so với phụ nữ không mang thai. Khoảng 80% các trường hợp huyết khối trong thai kỳ là huyết khối tĩnh mạch, chiếm tỉ lệ 0,5-2,0/1.000 sản phụ. Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tại Hoa Kỳ, chiếm 9,3% tổng số ca tử vong mẹ.
Trong các loại TTHKTM trong thai kỳ: HKTMS chiếm 75-80%, TTP chiếm 20-25%. TTHKTMS trong thai kỳ thường liên quan đến chi dưới bên trái nhiều hơn so với bên phải.
Về sinh lý bệnh: Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố: ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch. Các thay đổi sinh lý và giải phẫu trong thai kỳ làm tăng nguy cơ TTHKTM bao gồm tăng đông máu, tăng ứ trệ tĩnh mạch, giảm lưu lượng tĩnh mạch, đè ép tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chậu do sự lớn lên của tử cung và giảm khả năng vận động của sản phụ. Thai kỳ cũng làm tăng đông và làm thay đổi nồng độ của các yếu tố đông máu.

2.2. Các yếu tố nguy cơ (YTNC)

Nguy cơ TTHKTM xuất hiện từ đầu thai kỳ và tăng lên vào 3 tháng cuối thai kỳ. Nguy cơ TTHKTM trong giai đoạn hậu sản cao hơn trong thai kỳ, đặc biệt trong tuần 1 giai đoạn hậu sản.
- Tiền sử bị huyết khối: đây là YTNC quan trọng nhất, nguy cơ TTHKTM tái phát trong thai kỳ tăng 3-4 lần. 15-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ là do tái phát.
- Bệnh lý tăng đông mắc phải hoặc di truyền: chiếm 20-25% các trường hợp TTHKTM trong thai kỳ và giai đoạn hậu sản.
- Các YTNC khác: bệnh tim, bệnh lý hemoglobin, tăng huyết áp, tiền sản giật, hội chứng thận hư, lupus ban đỏ hệ thống, mổ lấy thai, băng huyết sau sinh, nghén nặng, truyền máu, thai lưu, nhiễm trùng hậu sản, hỗ trợ sinh sản, đa thai, sinh non, tuổi >35, béo phì (BMI >30 kg/m2), hút thuốc lá (> 10 điếu/ngày), bất động thời gian đài...

2.3. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân sản khoa

a) Quy trình chẩn đoán và xử trí:

b) Đánh giá nguy cơ huyết khối

c) Đánh giá nguy cơ xuất huyết

(Xem Bảng 16. Bảng chống chỉ định thuốc kháng đông)

d) Lựa chọn các biện pháp dự phòng

đ)  Biện pháp dự phòng dược lý

a- Heparin trọng lượng phân tử thấp: Liều dự phòng TTHKTM

Theo dõi:
- Đánh giá tiểu cầu và creatinin huyết thanh trước điều trị
- Không theo dõi anti-Xa thường quy trừ các trường hợp cân nặng < 50 kg hoặc > 90 kg. Mục tiêu: nồng độ anti-Xa đạt 0,6-1,0 đv/mL thời điểm 4 giờ sau mũi tiêm cuối.
+ Xét nghiệm tiểu cầu mỗi lần khám thai
+ Trường hợp người bệnh suy thận: cần giảm liều LMWH 30 mg x 1 lần/ngày TDD (với cân nặng 50-90 kg và MLCT 15-29 mL/phút) hoặc chuyển sang Heparin không phân đoạn (cần hội chẩn chuyên khoa)
b- Heparin không phân đoạn:

Theo dõi:
- Cần theo dõi nội trú
- Cần theo dõi tiểu cầu mỗi 2-3 ngày từ ngày 4-14 đến khi ngừng sử dụng Heparin.
c- Fondaparinux
- Không đủ dữ liệu dùng trong thai kỳ vì thuốc qua được nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ, chỉ dùng trong trường hợp sản phụ dị ứng nặng với Heparin.
- Thời gian bán hủy dài và không có thuốc đối kháng.

e) Các biện pháp dự phòng TTHKTM không dùng thuốc

a- Vận động thể lực phù hợp theo khả năng của người bệnh, nên vận động sớm sau sinh, sau phẫu thuật.
b- Tránh mất nước, nhu cầu lượng dịch vào cơ thể:
- Đối với phụ nữ mang thai: > 2,3 lít/ngày
- Đối với phụ nữ cho cho con bú: > 2,6 lít/ngày
c- Các biện pháp cơ học:
Chỉ định cho người bệnh cần dự phòng huyết khối tĩnh mạch nhưng có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định dùng kháng đông, cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ xuất huyết giảm.
Các biện pháp cơ học gồm:
- Tất, băng chun áp lực y khoa
- Thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng
Chống chỉ định của các biện pháp cơ học:
- Biến dạng chân nghiêm trọng hoặc béo phì nặng không thể dùng vớ áp lực
- Bệnh thần kinh ngoại biên nghiêm trọng
- Bệnh lý mạch máu ngoại biên nghiêm trọng hoặc loét
- Mới phẫu thuật ghép da
- Phẫu thuật bắc cầu mạch máu ngoại biên
- Phù chân nặng hoặc phù phổi do suy tim sung huyết
- Dị ứng với các vật liệu cơ học
- Các vấn đề tại chỗ ở chân: hoại thư, viêm da, vết thương nhiễm trùng chưa điều trị...

f)  Một số lưu ý khi dự phòng TTHKTM ở BN Sản khoa

g) Điều trị khi sinh

- Có thể cân nhắc chuyển đổi từ Heparin trọng lượng phân tử thấp sang Heparin không phân đoạn khi sản phụ nhập viện và chờ chấm dứt thai kỳ.
- Ngừng thuốc kháng đông dự phòng ít nhất 12 giờ trước khi khởi phát chuyển dạ nếu lâm sàng cho phép. Nếu thời gian sử dụng Heparin > 4 ngày, xét nghiệm tiểu cầu trước khi khởi phát chuyển dạ hoặc khi sản phụ chuyển dạ.
- Nếu sản phụ đã ngừng Heparin, cần sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng.
- Cần đề phòng băng huyết sau sinh.
- Ngừng sử dụng thuốc kháng đông (nếu lâm sàng cho phép) khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ hoặc ra máu âm đạo.

h) Mổ lấy thai

- Ngừng thuốc kháng đông 24 giờ trước khi mổ lấy thai nếu lâm sàng cho phép.
- Nếu sản phụ đang dùng liều kháng đông điều trị và cần mổ lấy thai, cân nhắc đặt dẫn lưu sau mổ.
- Khuyến cáo sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng trước khi mổ lấy thai và cần vận động sớm sau mổ.

j) Phương pháp vô cảm

Khoảng cách thời gian giữa việc dùng thuốc kháng đông và tê tủy sống/tê ngoài màng cứng

- Cần theo dõi biến chứng máu tụ trong vòng 24 giờ sau tủy sống/tê ngoài màng cứng hoặc sau khi rút catheter ngoài màng cứng.

k) Giai đoạn hậu sản

- Để hạn chế biến chứng xuất huyết sau sinh, thuốc kháng đông nên được tiếp tục sử dụng sớm nhất là 4-6 giờ nếu sinh đường âm đạo và 6-12 giờ sau mổ lấy thai.
- Thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm không steroid do tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
- Nếu có chỉ định tiếp tục sử dụng thuốc kháng đông sau sinh, sản phụ nên được sử dụng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng tại chỗ đến khi có thể đi lại và dùng kháng đông.

l) Biện pháp tránh thai

- Nguy cơ TTHKTM tăng 35-99 lần ở phụ nữ có đột biến đồng hợp tử yếu tố V Leiden, tăng 16 lần ở phụ nữ bị đột biến prothrombin G20210A khi dùng thuốc tránh thai phối hợp có estrogen.
- Các biện pháp tránh thai có thể áp dụng thay cho viên tránh thai phối hợp có estrogen là: dụng cụ tử cung, thuốc viên tránh thai chỉ chứa progestin, Depot Medroxy progesterone acetate DMPA, que cấy tránh thai, dụng cụ tử cung, bao cao su.