Hôm nay, ngày 19/9/2025, đã 8 năm kể từ vụ tai biến chạy thận nhân tạo kinh hoàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình (ngày 29/5/2017), khiến 9 bệnh nhân tử vong và nhiều người khác rơi vào tình trạng nguy kịch. Sự cố này không chỉ là một bi kịch y khoa mà còn là lời cảnh tỉnh đắt giá về vai trò then chốt của các quy trình vận hành và bảo dưỡng trong hệ thống y tế. Hôm nay, chúng ta hãy cùng nhìn lại để rút ra bài học, đặc biệt là trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện trong việc xây dựng và thực thi những "lá chắn" an toàn này.
Sự cố đau lòng: Nguồn nước RO – "Kẻ thù vô hình"
Vào buổi sáng định mệnh ấy, 18 bệnh nhân chạy thận tại đơn nguyên Thận nhân tạo của bệnh viện đột ngột gặp phải các triệu chứng ngộ độc cấp tính: nôn mửa, ngứa ran, khó thở và suy tim. Kết quả điều tra sau đó chỉ ra nguyên nhân gốc rễ nằm ở hệ thống lọc nước RO (Reverse Osmosis) – nguồn nước tinh khiết thiết yếu cho quá trình lọc máu. Hóa chất florua (flo) tồn dư trong đường ống, vượt mức cho phép tới 260 lần, đã trở thành "kẻ giết người thầm lặng".
Sai sót bắt nguồn từ quy trình bảo trì thiếu sót: Sau khi sục rửa hệ thống bằng hóa chất tẩy rửa công nghiệp (không được phép sử dụng trong y tế), kỹ thuật viên quên xả sạch đường ống, không kiểm tra nghiệm thu mẫu nước trước khi bàn giao. Bác sĩ ra y lệnh chạy thận mà không xác nhận chất lượng nguồn nước. Hậu quả: 9 mạng người ra đi, để lại nỗi đau khôn xiết cho gia đình và cộng đồng.
Trách nhiệm của bệnh viện: "Không ban hành quy trình" – Lỗ hổng chết người
Trong phiên tòa xét xử vụ việc vào năm 2018 tại Tòa án nhân dân TP. Hòa Bình, các luật sư bào chữa đã chỉ rõ một "lỗ hổng hệ thống" lớn nhất: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình không ban hành quy trình cụ thể về bảo dưỡng, vận hành máy lọc nước RO. Theo luật sư Nguyễn Tiến Dũng (bào chữa cho bị cáo Bùi Mạnh Quốc), "BVĐK tỉnh phải có trách nhiệm lớn nhất vì đã không ban hành quy trình bảo dưỡng, vận hành máy lọc nước RO, mà ông Trương Quý Dương thời điểm đó là người đứng đầu."
Ông Trương Quý Dương – cựu Giám đốc bệnh viện – được các bên liên tục đề nghị triệu tập để làm rõ trách nhiệm quản lý. Dù ông không bị truy tố hình sự do thiếu căn cứ, nhưng lập luận của VKSND và các luật sư nhấn mạnh: Là người đứng đầu, ông phải chịu trách nhiệm về việc "thả nổi" khâu nội bộ, không phân công rõ ràng nhiệm vụ kiểm tra, không xây dựng "checklist" hàng ngày hay quy định nghiệm thu sau bảo trì. Điều này dẫn đến sự chồng chéo giữa đơn vị ngoài (như Công ty Thiên Sơn và Trâm Anh) và nội bộ bệnh viện, biến một quy trình y tế phức tạp thành "vô chính phủ".
Đại diện VKS tại tòa cũng thừa nhận: Nếu có căn cứ, trách nhiệm của ông Dương và các cá nhân liên quan sẽ được xem xét. Đây chính là minh chứng rằng, trong y tế, quy trình không chỉ là giấy tờ – mà là mạng sống.
Vai trò then chốt của quy trình: Bài học từ quá khứ, hành động cho tương lai
Sự cố Hòa Bình không phải là trường hợp cá biệt. Trên thế giới, các tai biến y khoa tương tự (như vụ nhiễm khuẩn nước RO tại Mỹ năm 2012) đều xuất phát từ lỗ hổng quy trình. Quy trình an toàn trong bệnh viện đóng vai trò như một "hệ thống phòng thủ đa tầng":
- Xây dựng trách nhiệm rõ ràng: Phân công cụ thể cho kỹ sư, bác sĩ, điều dưỡng – từ kiểm tra hóa lý nước RO hàng ngày (đo độ dẫn điện, florua ≤ 0,2 mg/l) đến nghiệm thu sau bảo trì.
- Giám sát và đào tạo: "Checklist" ký xác nhận trước mỗi ca chạy thận, đào tạo định kỳ từ tuyến trên (như hợp đồng chuyển giao công nghệ với Bệnh viện Bạch Mai năm 2010 – nhưng không được thực thi đầy đủ).
- Phòng ngừa rủi ro: Kiểm tra bất ngờ, báo cáo sự cố kịp thời, và tích hợp công nghệ (như đồng hồ đo chính xác, không sai số lớn như vụ việc).
Sau sự cố, nhiều bệnh viện Việt Nam đã siết chặt quy trình: Tăng cường kiểm tra nước RO trước ca chạy thận, phân công trách nhiệm rõ ràng, và hợp tác quốc tế (Nhật Bản, Singapore). Kết quả? Tỷ lệ tai biến giảm đáng kể, cứu sống hàng ngàn bệnh nhân suy thận mạn.
Hôm nay, nhân ngày An toàn người bệnh thế giới, chúng ta kêu gọi: Mọi lãnh đạo y tế hãy ưu tiên xây dựng quy trình như một "luật bất di bất dịch". Đừng để bi kịch lặp lại – vì mỗi bệnh nhân đều xứng đáng với sự an toàn tuyệt đối.
Dù mục tiêu trọng tâm là gì, với vai trò là người làm QLCL bệnh viện, chúng tôi vô cùng mong mỏi các lãnh đạo bệnh viện, khoa phòng hãy bắt đầu từ quy trình. Chưa có thì xây dựng. Có rồi thì kiện toàn. Không có quy trình chuẩn, mọi cam kết, mọi mục tiêu cũng chỉ là khẩu hiệu!
Quy trình cũng là từ được lặp lại 9 lần trong tài liệu khuyến cáo đầy đủ của WHO cũng như của Bộ Y tế. Mong mỏi vô cùng mọi người thật sự hiểu keywork này và tuân thủ.
Nguồn tham khảo:
- Bài báo Dân Trí: Xử vụ chạy thận tử vong: “Cựu Giám đốc Trương Quý Dương phải chịu trách nhiệm”
- Hồ sơ điều tra Bộ Y tế và các báo cáo tòa án.
Nếu bạn là nhân viên y tế hoặc bệnh nhân, hãy chia sẻ kinh nghiệm về quy trình an toàn trong phần bình luận bên dưới. Cùng nhau xây dựng một hệ thống y tế đáng tin cậy hơn!
Quy trình chuẩn - Tài liệu hệ thống quản lý
Xử vụ chạy thận tử vong: “Cựu Giám đốc Trương Quý Dương phải chịu trách nhiệm”
