Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

ThS. Lưu Danh Huy, ThS. Nguyễn Minh Thắng

I. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương một trong những dây chằng chính của khớp gối. Thường xảy ra sau tai nạn giao thông hoặc tai nạn thể thao: dừng hoặc thay đổi tư thế đột ngột, nhảy cao. Khớp gối sau chấn thương sưng nề, mất vững và đau khi đi lại.

II. CHỈ ĐỊNH

• Đứt DCCT đơn thuần gây mất vững khớp gối (ngăn kéo sau độ 3, 4).
• Đứt dây chằng kèm tổn thương phối hợp khác của khớp gối (đa dây chằng, sụn chêm).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Khớp gối có tình trạng nhiễm trùng.
• Hạn chế vận động gấp và duỗi gối.
• Gãy xương vùng khớp kèm theo (bánh chè, lồi cầu đùi, mâm chày).
• Nhiễm trùng toàn thân cấp tính.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sĩ chuyên ngành chấn thương chỉnh hình được đào tạo về phẫu thuật nội soi.
2. Phương tiện: Giàn máy nội soi, các dụng cụ nội soi, phương tiện cố định mảnh ghép.
3. Người bệnh: Được nghe giải thích đầy đủ về phẫu thuật, vệ sinh, thụt tháo theo quy trình chuẩn bị mổ.
4. Hồ sơ bệnh án đầy đủ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
2. Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
3. Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế người bệnh và phẫu thuật viên:

• Người bệnh nằm ngửa, kê chặn chân ở đùi và bàn chân, garo hơi ở 1/3 trên đùi áp lực 400 mmHg.
• Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với chân tổn thương, người phụ 1 đứng bên đối diện, người phụ 2 đứng phía trên phẫu thuật viên chính, màn hình camera được đặt phía trên người phụ 1.

Các thì phẫu thuật:

Thì 1: Chuẩn bị mảnh ghép

• Nguồn mảnh ghép:
• Mảnh ghép gân tự thân: gân bánh chè, gân Hamstring, gân cơ mác bên dài.
• Mảnh ghép gân đồng loại: gân Achille đồng loại, gân bánh chè đồng loại.
• Chuẩn bị mảnh ghép: Đặt lên bàn dụng cụ chuẩn bị gân; loại bỏ hết phần cơ còn bám vào gân. Đo chiều dài của gân; khâu tết mảnh gân thành mảnh ghép có chiều dài và đường kính; có thể để lại đầu xương tùy thuộc phương pháp cố định gân và tùy loại mảnh ghép.

Thì 2: Thăm khám khớp gối qua nội soi

• Vào gối qua 2 lỗ vào: trước ngoài, bơm nước áp lực 60 mmHg để làm giãn khớp, sau đó vào đường trước trong.
• Thăm khám khớp gối qua nội soi bắt đầu từ túi cùng hoạt dịch tứ đầu, đến khoang trong, khoang ngoài và cuối cùng là kiểm tra sự toàn vẹn của DCCT và DCCS.
• Sửa chữa tổn thương sụn chêm nếu có. Dọn sạch tổ chức phần mềm xung quanh vị trí định khoan đường hầm đùi và đường hầm mâm chày để tạo hình dây chằng.

Thì 3: Tạo đường hầm xương đùi của DCCT

• Xác định vị trí đường hầm đùi dựa trên các mốc giải phẫu chỗ bám của DCCT, trong đó có một số yếu tố lưu ý:
• Diện tích bám của dây chằng.
• Bờ sau của lồi cầu ngoài xương đùi.
• Vị trí của mép sụn bờ dưới lồi cầu ngoài xương đùi.
• Sử dụng sơ đồ mặt đồng hồ trong nội soi để xác định vị trí.
• Dùng thước định vị để xác định vị trí đường hầm xương đùi của DCCT. Trong kỹ thuật tạo hình DCCT một bó, vị trí đường hầm đùi được xác định tương ứng với vị trí tâm của điểm bám lồi cầu ngoài đùi của DCCT, tương ứng với vị trí 10 giờ đối với khớp gối phải và 2 giờ với gối trái ở tư thế gấp gối 90°.
• Đường kính của đường hầm đùi chính là đường kính để đưa lọt mảnh ghép vào trong xương đùi. Cách khoan đường hầm đùi khác nhau tùy thuộc vào cách thức cố định mảnh ghép vào xương đùi.
• Sau khi khoan xong đường hầm xương đùi, luồn sẵn chỉ chờ để thực hiện kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.

Thì 4: Tạo đường hầm mâm chày của DCCT

• Để khoan đường hầm xương chày, sử dụng ngõ trước trong để đưa thước định vị đường hầm vào.
• Ngõ vào trước ngoài được sử dụng để quan sát dụng cụ định vị đường hầm xương chày và quan sát trong quá trình khoan đường hầm mâm chày.
• Vị trí đặt đường hầm của DCCT tương xứng với vị trí tâm điểm bám DCCT tại mâm chày nằm giữa 2 gai chày, trước bờ trước DCCS 5–7 mm.
• Đường kính của đường hầm chày chính là đường kính để đưa lọt mảnh ghép vào trong xương chày. Cách khoan đường hầm chày khác nhau tùy thuộc vào cách thức cố định mảnh ghép vào xương chày.
• Luồn chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.

Thì 5: Luồn dây chằng và cố định dây chằng trong đường hầm

• Dùng chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm xương đùi và đường hầm mâm chày.
• Cố định hai mảnh ghép trong đường hầm xương đùi và đường hầm chày.

Thì 6: Kiểm tra lại dây chằng
Dây chằng sau khi được cố định trong đường hầm xương đùi và đường hầm mâm chày cần kiểm tra lại độ căng của dây chằng cũng như độ vững của khớp gối qua nội soi và qua thăm khám lâm sàng.

VI. THEO DÕI
Tập phục hồi chức năng theo quy trình.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Tụ dịch khớp gối: dùng băng chun ép hoặc chọc hút (đảm bảo vô khuẩn) nếu tràn dịch nhiều.
• Nhiễm trùng: thay băng, điều trị kháng sinh, theo dõi; nội soi làm sạch nếu cần.