Phẫu thuật nội soi cắt bản sống giải ép trong hẹp ống sống thắt lưng

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BẢN SỐNG GIẢI ÉP TRONG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt bản sống giải ép trong hẹp ống sống thắt lưng là phương pháp phẫu thuật làm rộng ống sống giải ép tủy rễ thần kinh ống sống thắt lưng bằng kênh nội soi dưới sự dẫn đường bằng X-quang.

Ưu điểm của phương pháp này: ít xâm lấn, giảm đau lưng sau mổ, hồi phục lại sinh hoạt nhanh, giảm chi phí nằm viện lâu.

II. CHỈ ĐỊNH
Những bệnh lý gây hẹp ống sống đã có chỉ định phẫu thuật:

• Thoát vị đĩa đệm đơn thuần hoặc không đơn thuần
• Thoát vị đĩa đệm tái phát sau phẫu thuật nội soi hoặc điều trị bảo tồn thất bại
• Hẹp ống sống do dây chằng vàng hoặc bao khớp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Hẹp ống sống nặng
• Hẹp ống sống kết hợp mất vững cột sống một hoặc nhiều tầng mà nội soi không thể can thiệp bằng đường sau
• Hội chứng chùm đuôi ngựa

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên… như mổ mở tiêu chuẩn.

2. Phương tiện: Tên, số lượng của thiết bị, dụng cụ, vật tư tiêu hao (định hướng, ước lượng…)

• Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi
• Bộ que nong
• Ống thao tác: đường kính 8 mm, có mặt vát
• Ống soi với góc nhìn thẳng, chếch
• Bàn phẫu thuật xuyên tia
• Máy đốt điện sóng cao tần, nguồn sáng và màn hình
• Máy C-arm chụp X-quang tại bàn phẫu thuật

3. Người bệnh:

• Được tiêm kháng sinh phòng ngừa trước rạch da khoảng 30 phút
• Người bệnh nằm sấp, gây mê nội khí quản. Tư thế này thuận lợi trong trường hợp phẫu thuật nội soi thất bại, cần chuyển phẫu thuật hở sẽ không cần kê lại tư thế người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành đầy đủ thông tin như mọi cuộc mổ thông thường

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ xét nghiệm và những cận lâm sàng thiết yếu cho cuộc mổ…

2. Kiểm tra người bệnh: Đúng tên tuổi, đúng bên mổ…

3. Thực hiện kỹ thuật:

Chụp X-quang kiểm tra tầng thoát vị và định hướng đường vào. Trên X-quang tư thế trước - sau, điểm vào nằm tại bờ dưới bản sống trên tại tầng thoát vị, cạnh đường giữa, hướng về bờ dưới của bản sống, bờ trong của khối khớp bên.

Rạch da khoảng 7 mm sát đường giữa, cắt cân cơ cạnh sống. Đưa que nong vào tách cơ sát mỏm gai sau của bên thoát vị, đến khoảng liên bản sống, ra sát khối khớp bên, sau đó đưa ống thao tác qua que.

Đưa ống soi qua ống thao tác vào xác định vị trí bản sống, dây chằng vàng và bờ trong khối khớp bên trên màn hình. Phẫu trường được bơm rửa liên tục bằng nước muối sinh lý 0,9%. Cắt phần dây chằng vàng cạnh khối khớp bên, bộc lộ khối mỡ ngoài màng cứng. Đưa ống thao tác vào ống sống, xác định vị trí bao màng cứng và rễ thần kinh bị chèn ép. Dùng khoan mài hoặc kềm cắt rộng dần mô xương và dây chằng vàng đến khi giải phóng màng cứng đủ rộng.

Kiểm tra nếu thấy có thoát vị đĩa đệm rõ: lấy phần thoát vị mảnh rời nếu có, sau đó qua vị trí rách bao sợi, vào trong khoang đĩa đệm lấy nhân đệm, có thể tách và cắt thêm một phần bao sợi để tạo đường vào khoang đĩa đệm nếu cần.

Kiểm tra sự giải phóng rễ thần kinh. Nếu cần có thể đốt quanh chỗ khuyết trên bao sợi và cầm máu bằng đốt điện sóng cao tần. Đốt bao sợi có 2 hiệu quả: (1) bao sợi giàu collagen, nhiệt độ làm cho collagen biến chất, dày lên và co lại tại chỗ; (2) nhiệt gây tổn thương các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau quanh bao.

Kiểm tra chảy máu trước khi rút ống nội soi. Đóng da bằng 1 mũi khâu.

VI. THEO DÕI
Theo dõi hậu phẫu như phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng thường quy:

• Sinh hiệu, tri giác
• Triệu chứng thần kinh
• Tình trạng ổ bụng
• Tình trạng vết mổ…

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

• Thương tổn cấu trúc phía trước thân sống: rách mạch máu lớn (hay xảy ra ở tầng L4-L5, chỉ 50% thấy máu chảy ra phẫu trường, tỷ lệ tử vong cao), một số trường hợp tổn thương ruột và niệu quản… theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm
• Hội chứng chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở sớm
• Sai tầng nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẫu thuật lại đúng tầng
• Nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng), nhiễm trùng nông
• Biến chứng muộn:
• Thoát vị đĩa đệm tái phát, sẹo xơ gây triệu chứng đau theo rễ thần kinh
• Trượt đốt sống sau phẫu thuật…