Viêm tai giữa mạn trẻ em

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tai giữa (VTG) mạn tính là tình trạng viêm nhiễm mạn tính không chỉ trong khoang tai giữa mà còn lan đến sào bào, thượng nhĩ và xương chũm, thời gian chảy mủ tai đã kéo dài trên 3 tháng.

2. PHÂN LOẠI

Viêm tai giữa mạn tính ở trẻ em thường có hai loại chính là viêm tai giữa tiết nhầy mủ và viêm tai giữa mủ. Trong viêm tai giữa tiết nhầy mủ, bệnh tích khu trú ở niêm mạc, còn trong viêm tai giữa mủ bệnh tích vượt khỏi niêm mạc và làm thương tổn đến xương, loại sau nặng hơn loại trước. Chúng tôi sẽ trình bày hai loại bệnh lý riêng biệt.

3. VIÊM TAI GIỮA TIẾT NHẦY MỦ

3.1. Nguyên nhân

Nguyên nhân của viêm tai giữa tiết nhầy mủ là do mũi, do xoang, do vòm mũi họng (VA), ngoài ra bệnh tích ở niêm mạc sào bào, niêm mạc thượng nhĩ hay làm cho chảy tai kéo dài. Bệnh tích khu trú ở vòi Eustache, ở hòm nhĩ, ở sào bào.

3.2. Chẩn đoán

3.2.1. Chẩn đoán xác định

a) Lâm sàng

Các triệu chứng chức năng rất nghèo nàn: bệnh nhân không đau tai, không ù tai, không chóng mặt, thính lực gần như bình thường. Bệnh nhân chỉ có chảy tai: dịch chảy khá nhiều, và tăng lên mỗi khi bệnh nhân bị viêm mũi, sổ mũi. Chất dịch chảy ra màu vàng nhạt hoặc trong, đặc quánh, kéo dài thành sợi, không tan trong nước, không thối, giống như tiết nhầy ở mũi.
Lỗ thủng ở góc tư dưới trước của màng nhĩ, hình quả trứng, có khi lên đến rốn cán búa. Bờ của lỗ thủng nhẵn, thành sẹo hoặc có một viền đỏ bao quanh. Lỗ thủng bao giờ cũng dừng lại cách khung nhĩ độ 1mm. Phần còn lại của màng nhĩ màu xám nhạt, mỏng, không bị viêm.

b) Cận lâm sàng

Đo thính lực cho thấy tai bị điếc nhẹ theo kiểu dẫn truyền. Mức độ điếc thay đổi tùy theo tình trạng của vòi Eustache; khi nào vòi không viêm thì bệnh nhân nghe rõ, khi nào vòi xuất tiết và tắc thì bệnh nhân nghe kém. X quang cho thấy xương chũm kém thông bào nhưng không có hình ảnh viêm xương.

c) Thể lâm sàng

- Viêm tai giữa mạn tính màng nhĩ đóng kín:
Hay gặp ở trẻ nhỏ, mỗi lần thay đổi thời tiết, mỗi lần bị sổ mũi, bị viêm V.A thì em bé bị chảy tai. Mỗi lần bị chảy tai, bệnh nhân có những triệu chứng như là viêm tai cấp: sốt, quấy khóc, bỏ ăn, tiêu chảy... Mỗi đợt chảy tai kéo dài độ vài tuần, sau đó tai khô trong một vài tháng rồi chảy trở lại, càng ngày thời gian tai khô càng ngắn.
Trong đợt chảy tai màng nhĩ bị thủng giống như trong viêm tai cấp, ngoài đợt chảy tai thì màng nhĩ đóng kín nhưng không hoàn toàn bình thường: màng nhĩ dày, đục, mất tam giác sáng. Thính lực giảm, nhưng vì bệnh nhân còn bé nên khó đánh giá được.
Nguyên nhân của bệnh là sự phù nề và quá sản của niêm mạc thượng nhĩ. Niêm mạc dày gấp ba bốn chục lần so với niêm mạc bình thường, do đó sự dẫn lưu của sào bào bị đình trệ và dễ đưa đến viêm sào bào. Phẫu thuật mở sào bào không giải quyết được bệnh. Sau khi mổ bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy tai từng đợt. Chỉ có phẫu thuật mở thượng nhĩ hoặc mở sào bào - thượng nhĩ mới giải quyết được bệnh.
- Viêm tai keo (glue ear):
Cũng là một loại viêm tai màng nhĩ đóng kín mà chất tiết dịch trong hòm nhĩ đặc như là keo. Triệu chứng chính là điếc, màng nhĩ đục và xanh. Cần đặt ống thông hòm nhĩ (Diabolo).

3.2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh viêm tai khô do thể tạng: trong bệnh này màng nhĩ hoàn toàn bình thường và vòi Eustache không bị tắc.
- Sẹo xơ do viêm tai mủ: có những biến dạng của màng nhĩ rõ rệt lỗ thủng và sẹo mỏng, mảng vôi hóa...

3.3. Điều trị

3.3.1. Nguyên tắc điều trị

Cần điều trị phối hợp săn sóc tại chỗ và điều trị nguyên nhân. Trong trường hợp cần thiết phẫu thuật mở thượng nhĩ để dẫn lưu.

3.3.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị

- Điều trị tại chỗ: làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi họng kèm theo.
- Phẫu thuật khi bệnh lý kéo dài, đối với trẻ em nên mổ sớm phòng ngừa giảm thính lực.

3.3.3. Điều trị cụ thể

- Điều trị cục bộ:
Hút rửa tai khi có mủ và dùng một số thuốc nhỏ tai, giữ tai khô.
Phương pháp kể trên cho kết quả tốt nhưng không bền. Sau một thời gian ổn định tai sẽ chảy trở lại, do đó phải củng cố kết quả bằng cách điều trị nguyên nhân.
- Điều trị nguyên nhân:
+ Nguyên nhân của bệnh là ở mũi và ở vòm mũi họng. Ở mũi chúng ta phải giải quyết viêm mũi xoang, quá phát cuốn mũi...
+ Nạo V.A.
- Điều trị bằng phẫu thuật:
Ở trẻ em nhỏ bị viêm tai tiết nhầy mủ kéo dài, nhất là sau khi đã điều trị bằng những phương pháp kể trên nhưng không có kết quả, nên làm phẫu thuật mở thượng nhĩ dẫn lưu.

3.4. Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng bệnh tương đối tốt, bệnh diễn biến từng đợt và kéo dài nhiều năm. Có những đợt mủ chảy trong xen kẽ những đợt mủ đục, xen kẽ với những thời gian tai khô hẳn.
Bệnh này không gây ra biến chứng đáng kể, thỉnh thoảng có thể gặp viêm da ống tai ngoài do mủ ứ đọng. Nếu bệnh kéo dài năm, mười năm, niêm mạc hòm nhĩ sẽ bị xơ hóa và có sẹo chằng chịt, làm giảm thính lực.

4. VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ

4.1. Nguyên nhân

Viêm tai giữa mạn tính mủ có thể do viêm tai giữa mủ cấp tính chuyển thành. Bệnh trở thành mạn tính là vì không được điều trị hoặc có điều trị nhưng không đúng cách. Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính vì có hoại tử xương ngay trong giai đoạn viêm tai cấp tính thí dụ như trong viêm tai do sởi, cúm, bạch hầu... Bệnh cũng có thể biến thành mạn tính vì sức đề kháng của bệnh nhân giảm sút như trong trường hợp lao, tiểu đường.
Viêm tai giữa mủ có thể mạn tính ngay từ lúc đầu: bệnh không đi qua giai đoạn cấp tính. Bệnh nhân không hề đau tai hoặc sốt, không hề có triệu chứng toàn thân. Mức độ mãnh độc của vi trùng, tình trạng thông bào của xương chũm và sức đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này.

4.2. Chẩn đoán

4.2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào

a) Lâm sàng

* Triệu chứng chức năng:
- Chảy mủ: Là triệu chứng quan trọng nhất. Mủ có đặc điểm:
+ Mủ đặc sánh hoặc loãng có vón cục.
+ Màu vàng hoặc xám san, có khi lẫn máu.
+ Thối khẳm, chùi hết mủ vẫn còn mùi thối (bệnh tích xương).
+ Khối lượng có thể nhiều hoặc ít và thay đổi tùy từng thời gian, khối lượng mủ không nói lên mức độ nặng nhẹ của bệnh.
+ Trong mủ có nhiều loại vi trùng sinh mủ cùng chung sống với nhau, có khi người ta thấy cả vi trùng yếm khí.
- Nghe kém:
+ Thính lực có thể bị giảm nhiều hay ít tùy theo vị trí của bệnh tích: nghe kém chút ít trong trường hợp thủng màng Shrapnell, nghe kém nhiều nếu là thủng ở phần sau trên. Nghe kém ngày càng tăng khi bệnh kéo dài. Lúc đầu nghe kém theo kiểu dẫn truyền (tai giữa) về sau nghe kém hỗn hợp (có sự tham gia của tai trong), nghe kém thường có kèm theo ù tai.
- Đau:
Viêm tai giữa mạn tính thường không đau. Bệnh nhân chỉ có cảm giác nặng hoặc váng đầu. Nhưng nếu mủ tích lại hoặc viêm trở thành bộc phát hồi viêm thì bệnh nhân sẽ kêu đau. Triệu chứng đau nhức ở đây có giá trị báo hiệu đáng lưu ý, nhất là khi có cả chóng mặt và mất thăng bằng.
* Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng thực thể giúp chúng ta chẩn đoán bệnh và đặt ra hướng điều trị.
- Mủ có hai đặc điểm đáng lưu ý:
+ Mủ tan trong nước và lắng xuống đáy cốc sau vài ba phút, khác hẳn với tiết nhầy, chất này không tan trong nước.
+ Trong mủ thường có những mảnh óng ánh giống như xà cừ, nổi trên mặt nước, đây là đặc điểm của cholesteatoma. Cholesteatoma là một khối mềm và trắng giống như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô lẫn với chất mỡ và cholesterin. Khối u này được bao phủ bên ngoài bởi một cái khuôn gồm có tổ chức biểu mô lát dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng chứa đựng men collagenase có khả năng làm tiêu xương. Cholesteatoma sẽ ngày càng to dần và có khả năng ăn mòn xương chung quanh.
- Lỗ thủng:
+ Nếu là lỗ thủng rộng thì có thể thấy dễ dàng sau khi rửa tai, những lỗ thủng nhỏ có vảy khô che phủ thường khó thấy, nhất là lỗ thủng ở vùng Shrapnell hoặc ở góc sau trên, chúng ta phải rửa sạch vảy và nhìn bằng kính hiển vi mới thấy được.
+ Lỗ thủng thật rộng cũng có khi rất khó nhìn thấy vì niêm mạc của thành trong (đáy hòm nhĩ) quá sản và thoát vị qua lỗ thủng, che kín lỗ thủng. Những lỗ thủng ở màng Shrapnell, ở giữa, ở sau cũng không hiếm. Lỗ thủng có thể nhỏ bằng đầu kim hoặc chiếm toàn bộ màng nhĩ.
+ Bờ của lỗ thủng rõ rệt, có khi đã thành sẹo và hay ngoạm vào khung nhĩ, qua lỗ thủng đôi khi có thể thấy cholesteatoma trắng mấp mé trong hòm nhĩ. Có khi polyp to che lấp cả ống tai và làm cho mủ không thoát ra được, phải cắt polyp mới đánh giá được màng nhĩ.

b) Cận lâm sàng

- X quang:
+ Tư thế Schuller cho thấy nhiều hình ảnh khác nhau tùy theo trường hợp: Trong viêm tai giữa mạn tính đơn thuần, xương chũm có vẻ bình thường hoặc xốp, kém thông bào, trong viêm tai xương chũm mạn tính xương chũm xơ kém thông bào, vách của các tế bào bị mờ, cholesteatoma làm nở rộng hình ảnh sào bào, những hiện tượng này nói lên bệnh tích ở tai giữa vượt ra ngoài ranh giới hòm nhĩ.
+ Tư thế Chaussée III cho thấy bệnh tích ở tai giữa như: viêm tiểu cốt, viêm sào đạo, viêm thượng nhĩ, có thể thấy lỗ dò ở ống bán khuyên ngoài…
- Hình ảnh nội soi:
- Thường sử dụng ống nội soi 4 mm; 0 độ sẽ cho hình ảnh rõ nhất. Tuy nhiên ở trẻ em, thường phải dùng ống nội soi 2,7 mm do ống tai ngoài nhỏ. Đôi khi việc sử dụng ống nội soi 30 độ cũng giúp ích trong việc đánh giá các ngóc ngách trong hòm nhĩ mà kính hiển vi không thấy được.
- Thính lực đồ: Thường là nghe kém dẫn truyền độ II tới độ III tùy thuộc thời gian diễn tiến bệnh và tùy thuộc bệnh tích nhiều hay ít.
- CT Scan: Chỉ định khi nghi ngờ có biến chứng.

4.2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tai do lao: trong bệnh này màng nhĩ thủng nhiều lỗ, vết thủng nhợt nhạt, xương bị hà trắng và bị mục từng khối, dây thần kinh VII thường bị liệt. Toàn thể trạng không tốt, nhiều khi có thương tổn lao ở phổi, nếu có nghi ngờ do lao phải làm sinh thiết.
- Viêm tai cấp tính: có thể nhầm những đợt hồi viêm do bội nhiễm với viêm tai cấp tính, dựa vào những triệu chứng sau đây để loại bệnh viêm tai cấp tính: bệnh nhân có tiền sử viêm tai từ lâu, lỗ thủng rộng sát khung xương, có polyp, có cholesteatoma. X quang sẽ giúp chúng ta phân biệt trong trường hợp nhập nhằng; trong viêm mạn tính, bệnh tích xương khá rõ rệt như xương đặc, kém thông bào, vách tế bào bị phá hủy, hang rỗng, cholesteatoma; trái lại trong viêm cấp toàn bộ xương chũm bị mờ đều, nhưng hiện tượng thông bào vẫn tồn tại các vách ngăn tế bào đều nguyên vẹn.
- Viêm xương chũm: viêm tai giữa mạn tính có mủ thường đi đôi với viêm xương chũm mạn tính, cho nên người ta hay gọi chung là viêm tai xương chũm mạn tính. X quang sẽ giúp chúng ta phân biệt viêm tai với viêm xương chũm. Trong viêm tai bệnh tích khu trú ở thành hòm nhĩ, ở tiểu cốt, ở tường thượng nhĩ (chụp phim theo tư thế Mayer và Chausee III). Trong viêm xương chũm bệnh tích khu trú ở chung quanh sào bào, ở bờ tĩnh mạch bên, ở bờ trên xương đá, ở góc Citelli (tư thế Schuller).

4.3. Điều trị

4.3.1. Nguyên tắc điều trị

Tùy thuộc bệnh tích và tùy thuộc các giai đoạn mà có hướng điều trị bảo tồn hay điều trị phẫu thuật.

4.3.2. Sơ đồ/Phác đồ điều trị

- Điều trị tại chỗ: làm thuốc tai.
- Điều trị bệnh lý mũi xoang, họng kèm theo.
- Phẫu thuật khi bệnh lý kéo dài, đối với trẻ em nên mổ sớm phòng ngừa giảm thính lực, hay khi nghi ngờ biến chứng.

4.3.3. Điều trị cụ thể

* Điều trị bảo tồn: Điều trị bảo tồn được áp dụng trong trường hợp viêm tai giữa mạn tính không kèm viêm xương chũm, không có cholesteatoma, không có biến chứng.
- Dẫn lưu: bảo đảm ống tai thoáng sạch, cắt polyp ống tai nếu có, rửa bằng nước muối hoặc oxy già, sau đó dùng thuốc nhỏ tai.
- Kháng sinh: nói chung các thuốc kháng sinh uống hoặc tiêm đều ít tác dụng đối với viêm tai giữa mủ mạn tính. Điều trị viêm tai giữa mạn tính bằng thuốc thường ít có kết quả vì nó đòi hỏi sự săn sóc hằng ngày do thầy thuốc làm và phải chẩn đoán chính xác bằng X quang (loại ra viêm xương chũm, loại ra cholesteatoma).
* Điều trị bằng phẫu thuật:
- Chỉ định phẫu thuật khi viêm tai giữa có kèm theo viêm xương chũm mạn tính, kèm theo cholesteatoma hoặc có biến chứng, có hồi viêm. Ngoài những chỉ định kinh điển nói trên, hiện nay cũng phẫu thuật viêm tai giữa mạn tính trẻ em không có biến chứng để bảo tồn thính lực.
- Các phẫu thuật được áp dụng:
+ Mở thượng nhĩ: trong viêm thượng nhĩ đơn thuần hoặc viêm tai mủ nhầy kéo dài của trẻ em.
+ Mở sào bào thượng nhĩ: trong viêm tai giữa mạn tính có tổn thương ở sào bào và thượng nhĩ.
+ Khoét rỗng đá chũm bán phần (nạo khoét các tế bào xương chũm, bỏ đầu xương búa, bỏ xương đe nhưng giữ lại màng nhĩ) trong trường hợp có viêm xương chũm, có cholesteatoma ở xương chũm.
+ Khoét rỗng đá chũm toàn phần (nạo khoét các tế bào xương chũm, bỏ toàn bộ xương con để dẫn lưu).
+ Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa gồm hai phần: phần thứ nhất lấy bỏ xương viêm, lấy sạch cholesteatoma bằng phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ hoặc khoét rỗng đá chũm, phần thứ hai tái tạo hệ thống dẫn truyền xương con có bít lấp hố mổ chũm hoặc không.

4.4. Tiên lượng và biến chứng

4.4.1. Tiên lượng

* Về mặt chức năng, tiên lượng của viêm tai giữa mạn tính có mủ xấu hơn viêm tai giữa mạn tính tiết nhầy mủ. Bệnh nhân luôn luôn nghe kém và có khả năng điếc nặng, riêng đối với viêm thượng nhĩ, nếu được điều trị tốt, mức độ giảm thính lực sẽ rất ít.
* Về mặt sinh mạng, viêm tai giữa mủ mạn tính có thể đưa đến tử vong do những biến chứng. Những yếu tố làm cho tiên lượng xấu là:
- Lỗ thủng ngoạm vào bờ xương hoặc ở màng Shrapnell.
- Sự có mặt của cholesteatoma.
- Những đợt bội nhiễm bộc phát mà chúng ta quen gọi là những đợt hồi viêm.

4.4.2. Biến chứng

Viêm tai giữa mạn tính có mủ có thể gây ra những biến chứng cục bộ hoặc biến chứng xa.
* Biến chứng cục bộ:
- Viêm xương tường dây thần kinh mặt, tường thượng nhĩ, viêm xương tiểu cốt.
- Cholesteatoma xuất phát từ thượng nhĩ và lan rộng vào sào bào, vào xương chũm.
- Viêm xương chũm cấp tính hoặc mạn tính.
- Sẹo xơ dính trong hòm nhĩ sau khi tai khỏi bệnh.
* Biến chứng ở xa: giống như những biến chứng của viêm xương chũm:
- Biến chứng ở xương: Cốt tủy viêm xương chung quanh tai, cụ thể là ở xương chẩm, hoặc xương đá.
- Biến chứng nội sọ:
+ Áp xe ngoài màng não.
+ Áp xe đại não.
+ Áp xe tiểu não.
+ Viêm tĩnh mạch bên.
+ Viêm mê nhĩ.
+ Viêm màng não.
- Biến chứng thần kinh:
+ Liệt dây thần kinh mặt.
+ Hội chứng Gradenigo (chảy mủ tai, đau nhức nửa bên đầu, liệt dây thần kinh số VI).

4.5. Phòng bệnh

- Ngăn ngừa viêm tai giữa cấp tính biến thành viêm tai giữa mạn tính, phải tích cực điều trị viêm tai giữa cấp tính bằng cách chích rạch màng nhĩ sớm, bảo đảm dẫn lưu tốt, cảnh giác đối với những màng nhĩ đóng kín quá sớm kèm theo giảm thính lực (viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín của trẻ em).
- Tránh dùng kháng sinh với liều lượng ít và gián đoạn.
- Phải giải quyết những ổ viêm như viêm mũi, viêm xoang, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, VA, amydan…
- Đề phòng các biến chứng: Viêm tai giữa mạn tính có thể gây ra biến chứng trong khi chảy mủ hoặc khi không chảy mủ. Vì vậy trong khi điều trị bằng thuốc và sau khi tai đã khô phải luôn cảnh giác, nếu thấy bệnh nhân có nhức đầu chóng mặt, đau tai, điếc tăng đột ngột, sốt.