Chương II: Quản lý và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

2. Biện pháp điều trị chung

2.1. Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

Ngừng tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc...

a) Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào

Cai thuốc lá là biện pháp rất quan trọng ngăn chặn BPTNMT tiến triển nặng lên. Trong cai thuốc lá, việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ cai giúp người bệnh cai thuốc lá dễ dàng hơn.
+ Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá
- Tìm hiểu lý do cản trở người bệnh cai thuốc lá: sợ cai thuốc thất bại, hội chứng cai gây khó chịu, mất đi niềm vui hút thuốc, căng thẳng,...
- Sử dụng lời khuyên 5A:
+ Ask - Hỏi: xem tình trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch phù hợp.
+ Advise - Khuyên: đưa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phục người bệnh bỏ hút thuốc.
+ Assess - Đánh giá: xác định nhu cầu cai thuốc thực sự của người bệnh.
+ Assist - Hỗ trợ: giúp người bệnh xây dựng kế hoạch cai thuốc, tư vấn, hỗ trợ và chỉ định thuốc hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần.
+ Arrange - Sắp xếp: có kế hoạch theo dõi, hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp để người bệnh cai được thuốc và tránh tái nghiện.
+ Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá
Việc dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc và làm tăng tỷ lệ cai thuốc thành công. Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion, varenicline.
- Nicotine thay thế.
+ Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vừa mới bị nhồi máu cơ tim cấp).
+ Các dạng thuốc: dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da.
+ Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiện thuốc lá (mức độ phụ thuộc nicotine): thông thường từ 2-4 tháng, có thể kéo dài hơn.
+ Tác dụng phụ: gây kích ứng da khi dán, khi uống có thể gây khô miệng, nấc, khó tiêu...
- Bupropion: tác dụng tăng cường phóng thích noradrenergic và dopaminergic ở hệ thần kinh trung ương giúp làm giảm ham muốn hút thuốc.
+ Không dùng cho bệnh nhân động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng.
+ Thời gian điều trị 7 - 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng.
+ Liều cố định không vượt quá 300 mg/ngày: 
Tuần đầu: 150 mg/ngày uống buổi sáng;
Từ tuần 2 - 9: 300mg/ngày chia 2 lần.
+ Tác dụng phụ: mất ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật.
- Varenicline có tác dụng giảm triệu chứng khi cai thuốc lá và giảm sảng khoái khi hút thuốc.
+ Chống chỉ định tương đối khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút).
+ Thời gian điều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng.
+ Liều điều trị:
Ngày 1 đến 3: 0,5mg/ngày uống buổi sáng; 
Ngày 4 đến 7: 1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều; 
Tuần 2 đến 12: 2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều.
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, thay đổi hành vi.

c) Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

- Nhiễm trùng đường hô hấp (cúm và viêm phổi...) là một trong các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp BPTNMT. Việc tiêm phòng vắc xin có thể làm giảm các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong.
- Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm cho các đối tượng mắc BPTNMT.
- Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần và được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn ổn định
- WHO và CDC khuyến cáo tiêm phòng vắc xin SARS-Cov-2 (COVID-19) cho bệnh nhân BPTNMT (chứng cứ B). Ngoài ra, ở nhóm bệnh nhân không dung nạp vắc xin, mắc nhiều bệnh mạn tính (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) hoặc suy giảm miễn dịch có thể được dự phòng trước phơi nhiễm COVID-19 bằng kháng thể đơn dòng.
- Bệnh nhân BPTNMT chưa tiêm vắc xin Tdap (bạch hầu - uốn ván - ho gà) lần nào thì tiêm phòng 1 mũi và nhắc lại sau mỗi 10 năm, còn với bệnh nhân đã tiêm vắc xin Tdap sẽ tiêm liều nhắc lại sau 10 năm tính từ liều đã tiêm.

d) Phục hồi chức năng hô hấp: (xem chi tiết chương 5)

e) Các điều trị khác

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
- Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.

2.2. Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng BPTNMT. Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung.
- Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (tham khảo phụ lục thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

2.3. Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

a) Lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn nên được kê cho tất cả bệnh nhân để cắt cơn khó thở.

Bệnh nhân nhóm A
- Thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở.
- Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.
- Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.
Bệnh nhân nhóm B
- Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.
- Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
- Đối với bệnh nhân khó thở nhiều (CAT ≥ 20, và/hoặc mMRC≥3), có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
- Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài.
- Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc.
Bệnh nhân nhóm C
- Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
- Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA.
Bệnh nhân nhóm D
- Khởi đầu điều trị bằng bằng một LAMA do hiệu quả giảm triệu chứng và phòng ngừa đợt cấp.
+ Với bệnh nhân có rất nhiều triệu chứng (điểm CAT > 20), đặc biệt có khó thở nhiều, giới hạn khả năng gắng sức, LABA/LAMA là lựa chọn đầu tay. Kết quả các nghiên cứu trên bệnh nhân cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu.
+ ICS/LABA nên được lựa chọn đầu tay nếu: Bạch cầu ái toan máu ≥ 300 tế bào/µl hoặc bệnh nhân có tiền sử hen. ICS có thể tăng nguy cơ viêm phổi, vì vậy việc dùng ICS ngay từ đầu chỉ khi lợi ích lâm sàng lớn hơn nguy cơ.

b) Chuyển đổi điều trị thuốc

Cần theo dõi sát bệnh nhân khi điều trị phác đồ thuốc ban đầu. Theo dõi điều trị thuốc nên tuân theo nguyên tắc: Xem xét - Đánh giá - Điều chỉnh.
- Xem xét: Triệu chứng và nguy cơ đợt cấp
- Đánh giá: Kỹ thuật hít và sự tuân thủ điều trị, các biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Điều chỉnh: Chuyển đổi phác đồ điều trị thuốc, bao gồm lên hoặc xuống thang điều trị, thay đổi dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng nhóm.
Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu, tiếp tục duy trì phác đồ đó. Nếu không đáp ứng, cần áp dụng theo nguyên tắc trên và chuyển đổi phác đồ điều trị nếu cần thiết.
Sơ đồ chuyển đổi điều trị thuốc có thể áp dụng với bất kì bệnh nhân ở nhóm nào theo GOLD 2022 và không phụ thuộc nhóm ABCD ban đầu. Quyết định chuyển đổi dựa trên triệu chứng khó thở/hạn chế khả năng gắng sức hoặc đợt cấp của bệnh. Nếu bệnh nhân còn nhiều triệu chứng và nhiều đợt cấp, nên chọn chuyển đổi theo hướng giảm đợt cấp.

Trường hợp bệnh nhân còn khó thở sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ưu các biện pháp điều trị:
- Bệnh nhân đang được điều trị LABA hoặc LAMA đơn trị: khuyến cáo dùng LABA/LAMA. Nếu thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ 2 được thêm không cải thiện triệu chứng, khuyến cáo dùng xuống một loại thuốc. Thay đổi dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng nhóm.
- Nếu bệnh nhân đang được điều trị ICS/LABA: Nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA. Cách khác là chuyển ICS/LABA sang LABA/LAMA nếu chỉ định ICS ban đầu không phù hợp hoặc đáp ứng kém với ICS hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng.
Ở tất cả các giai đoạn, khó thở vì nguyên nhân khác (không do BPTNMT) cần được tìm kiếm và điều trị phù hợp. Kĩ thuật hít và tuân thủ điều trị cũng có thể là nguyên nhân gây đáp ứng không phù hợp với điều trị.
Trường hợp bệnh nhân còn đợt cấp sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ức các biện pháp điều trị:
- Nếu bệnh nhân đang được điều trị LABA hoặc LAMA đơn trị liệu: nâng bậc lên LABA/LAMA hoặc ICS/LABA. ICS/LABA có thể chỉ định cho:
+ Bệnh nhân có tiền sử mắc hen. Bệnh nhân có thể có đáp ứng tốt với ICS khi có bạch cầu ái toan máu ≥300 tế bào/µL.
+ Bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp trung bình/năm hoặc ≥1 đợt cấp nhập viện, và bạch cầu ái toan ≥ 100 tế bào/µL.
- Nếu bệnh nhân đang được điều trị LABA/LAMA: có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế:
+ Nếu bạch cầu ái toan ≥ 100 tế bào/µL: nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA
+ Nếu bạch cầu ái toan < 100 tế bào/µL thì thêm Roflumilast hoặc Azithromycin.
- Nếu bệnh nhân đang được điều trị ICS/LABA : Nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA, hoặc chuyển sang LABA/LAMA nếu đáp ứng kém hoặc có tác dụng phụ của ICS.
- Nếu bệnh nhân được điều trị ICS/LABA/LAMA: có thể xem xét:
+ Thêm nhóm roflumilast với FEV1 < 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt nếu bệnh nhân có ≥1 đợt cấp nhập viện trong năm trước.
+ Thêm nhóm macrolid: Azithromycin cho người từng hút thuốc, cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.
+ Ngừng ICS: nếu có tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc không hiệu quả. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µL, nếu dừng ICS có thể có nhiều đợt cấp hơn.
Phân tích hậu kiểm trên các nghiên cứu RCT cho thấy hiệu quả giảm tử vong của phối hợp bộ ba ICS/LABA/LAMA so với LABA/LAMA ở những bệnh nhân BPTNMT nhiều triệu chứng với tiền sử đợt cấp thường xuyên và/hoặc đợt cấp nặng.

2.4. Thở oxy dài hạn tại nhà

a) Mục tiêu

- Làm giảm khó thở và giảm công hô hấp do giảm kháng lực đường thở và giảm thông khí phút.
- Giảm tình trạng tăng áp động mạch phổi và tỷ lệ tâm phế mạn do cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, giảm hematocrite, cải thiện huyết động học phổi.

b) Chỉ định

BPTNMT có suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy máu:
- PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, bệnh nhân trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ ngơi, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
- PaO2 từ 56 - 59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm thêm một trong các biểu hiện:
+ Dấu hiệu suy tim phải.
+ Đa hồng cầu (hematocrit > 55%).
+ Tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm doppler tim...).

c) Lưu lượng, thời gian thở oxy

- Lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở oxy ít nhất 16-18 giờ/24 giờ.
- Đánh giá lại khí máu động mạch sau 30 phút để điều chỉnh lưu lượng oxy nhằm đạt mục tiêu PaO2 từ 65 - 70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 - 92% lúc nghỉ ngơi.
- Để tránh tăng CO2 máu quá mức, khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút.
- Sau 60-90 ngày điều trị với liệp pháp oxy, làm lại khí máu động mạch khi thở khí phòng hoặc thở oxy với lưu lượng đã cho để đánh giá hiệu quả thở oxy và xem xét ngừng oxy nếu được hoặc tiếp tục dùng, thay đổi lưu lượng nếu cần.

d) Các nguồn cung cấp oxy

Bao gồm bình oxy, máy chiết xuất oxy, ngoài ra còn có các bình oxy lỏng.
- Bình oxy cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. Thường dùng làm nguồn oxy dự phòng khi mất điện hoặc lúc bệnh nhân đi ra khỏi nhà.
- Máy chiết xuất oxy từ khí trời: thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động.

2.5. Thở máy không xâm nhập

- Thở máy không xâm nhập trong đợt cấp:
+ Đây là một trong những biện pháp hỗ trợ hô hấp hiệu quả cho bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp. Nếu chỉ định sớm sẽ giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản. Chỉ định, chống chỉ định và hướng dẫn cụ thể xem thêm chương đợt cấp BPTNMT.
- Thở máy không xâm nhập giai đoạn ổn định:
+ Chỉ định thở máy không xâm nhập (BiPAP) đối với bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định có tăng CO2 máu ban ngày (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và tiền sử nhập viện gần đây.
+ Bệnh nhân BPTNMT có ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ) chỉ định thở máy áp lực dương liên tục (CPAP) giúp cải thiện thời gian sống thêm và giảm tần suất nhập viện.

2.6. Nội soi can thiệp và phẫu thuật

- Bệnh nhân BPTNMT bị khí phế thũng nặng, nội soi can thiệp giảm thể tích phổi cải thiện khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và chức năng phổi 6-12 tháng sau can thiệp. Có thể lựa chọn : Đặt van một chiều, đặt coil hoặc đốt nhiệt.
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi có thể chỉ định ở bệnh nhân ứ khí thùy trên.
- Ghép phổi được chỉ định cho bệnh nhân BPTNMT rất nặng (bệnh tiến triển, điểm BODE 7-10, không thể làm giảm thể tích phổi) khi có ít nhất một trong các tiêu chí: (1): tiền sử đợt cấp với tăng CO2 máu cấp tính (PaCO2 > 50mmHg); (2) tăng áp phổi và/hoặc tâm phế mạn mặc dù đã thở oxy; (3) FEV1 < 20% và DLCO < 20% hoặc kiểu hình khí phế thũng đồng nhất.

2.7. Theo dõi bệnh nhân

- Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.
- Đo chức năng hô hấp mỗi 3 đến 6 tháng.
- Chụp XQ tim phổi mỗi 6 tháng hoặc khi có các dấu hiệu của đợt cấp hoặc viêm phổi.
- Đánh giá triệu chứng: ho khạc đờm, khó thở, mệt mỏi, khả năng hoạt động, chất lượng giấc ngủ. Nên sử dụng bộ câu hỏi CAT. Phát hiện sớm các dấu hiệu của đợt cấp và tác dụng phụ của thuốc.
- Làm thêm một số xét nghiệm thường quy như công thức máu, sinh hóa máu,… để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường...).
- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng đồng.
- Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp.
- Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
Lưu ý: đối với tuyến y tế cơ sở (xã/phường, quận/huyện), tuỳ theo nguồn nhân lực và sự sẵn có của thuốc, máy móc phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, có thể triển khai:
- Quản lý bệnh nhân BPTNMT ở giai đoạn ổn định sau khi đã được tuyến trên chẩn đoán và có phác đồ điều trị.
- Hướng dẫn tư vấn bệnh nhân cai thuốc lá, ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.
- Hướng dẫn, kiểm tra việc dùng thuốc của bệnh nhân theo đơn của các cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương. Theo dõi và phát hiện các tác dụng phụ của thuốc, phát hiện các triệu chứng của đợt cấp và đáp ứng với điều trị (xem thêm chương đợt cấp) để kịp thời chuyển tuyến trên nếu thấy cần.
- Cần tạo điều kiện cho phép y tế tuyến cơ sở có các thuốc cơ bản điều trị lâu dài (LABA, LAMA, ICS/LABA…) để cấp thuốc cho bệnh nhân theo hướng dẫn của y tế tuyến trên.