Các biểu mẫu sử dụng trong pháp y tâm thần

DANH MỤC CÁC BIỂU MẪU DÙNG TRONG GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

I. Các biểu mẫu sử dụng trong giám định pháp y tâm thần theo trưng cầu giám định
1. Mẫu số 01: Biên bản tiếp nhận hồ sơ trưng cầu giám định.
2. Mẫu số 02: Biên bản tiếp nhận đối tượng giám định có quyết định trưng cầu.
3. Mẫu số 03: Biên bản bàn giao đối tượng giám định có quyết định trưng cầu.
4. Mẫu số 04: Biên bản giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định theo trưng cầu
5. Mẫu số 05: Kết luận giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định theo trưng cầu.
6. Mẫu số 06: Biên bản giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu.
7. Mẫu số 07: Kết luận giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu.
II. Các biểu mẫu sử dụng trong giám định pháp y tâm thần theo yêu cầu giám định
1. Mẫu số 08: Biên bản tiếp nhận hồ sơ yêu cầu giám định.
2. Mẫu số 09: Biên bản tiếp nhận đối tượng giám định theo yêu cầu.
3. Mẫu số 10: Biên bản bàn giao đối tượng giám định theo yêu cầu.
4. Mẫu số 11: Biên bản giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định theo yêu cầu.
5. Mẫu số 12: Kết luận giám định pháp y tâm thần dùng cho giám định theo yêu cầu.
6. Mẫu số 13: Biên bản xác minh đối tượng giám định.
(Tổng số có 13 biểu mẫu)

Mẫu số 01

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBTNHSTCGĐ	………….., ngày …. tháng ……. năm…….

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN HỒ SƠ TRƯNG CẦU GIÁM ĐỊNH

Hồi ….. giờ ……. phút, ngày ……. tháng ………. năm 20 ……….

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định / giám định bổ sung / giám định lại số: …… ngày ….. tháng ………. năm ………. của ………………………………………………………….

Tại: (tên, địa điểm giao nhận hồ sơ trưng cầu giám định ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: …………

Đại diện cơ quan: ………………………………………………………………………………..

Bên nhận:

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: …………

Đại diện tổ chức Pháp y tâm thần: …………………………………………………………….

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ trưng cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: …………………… Năm sinh: …………. Giới tính: ………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

Hồ sơ bao gồm:

1. Quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

2. ……. bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Ngoài ra hai bên không giao, nhận tài liệu gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng ……. năm 20 …… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Người Giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

Mẫu số 02

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBTNĐTGĐTC	………….., ngày ……. tháng ….. năm…….

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH CÓ QUYẾT ĐỊNH TRƯNG CẦU

Hồi ….. giờ ……. phút, ngày ……. tháng ……. năm 20 ……. tại (địa điểm tiếp nhận)

Căn cứ Quyết định trưng cầu giám định/giám định bổ sung/ giám định lại số: …….. ngày …….. tháng …….. năm ……….. của …………………………………………

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: ………….

Cơ quan: …………………………………………………………………………………………..

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ………………………… Điện thoại: ……….

Khoa/ phòng: ……………………………………………………………………………………...

Tổ chức giám định: ……………………………………………………………………………….

Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định (nếu có):

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: ………….

Cơ quan: …………………………………………………………………………………………..

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo quyết định trưng cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: …………………………………………………………………………………………

Năm sinh: ……………………………. Giới tính: ……………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận: ……………………………………………

3. Cách thức quản lý đối tượng giám định sau khi tiếp nhận: …………………………….

……………………………………………………………………………………………………

4. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

…………………………………………………………………………………………………….

Ảnh 4 x 6 ép plastic: 02 ảnh.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi …… giờ ….. phút, ngày ….. tháng …… năm 20 ……… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

Mẫu số 03

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBBGĐTGĐTC	………….., ngày …. tháng ….. năm….

BIÊN BẢN
BÀN GIAO ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH CÓ QUYẾT ĐỊNH TRƯNG CẦU

Hồi ….. giờ ……. phút, ngày …. tháng …. năm 20 ….

Theo thông báo của tổ chức giám định, đối tượng: ……….. đã được thực hiện giám định xong. Hôm nay, ………. ngày …… tháng …… năm ……… tại Khoa giám định của: (Tên, địa chỉ của tổ chức giám định) ……………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao (tổ chức giám định):

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: …………

Cơ quan: ………………………………………………………………………………………….

Đại diện bên nhận (cơ quan trưng cầu):

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: …………

Cơ quan: ………………………………………………………………………………………….

Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định (nếu có):

Ông/ Bà: …………………………….. Chức vụ: ……………………… Điện thoại: …………

Cơ quan: ………………………………………………………………………………………….

Đã tiến hành bàn giao đối tượng giám định theo trưng cầu:

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: ……………………………………………………………………………………………

Năm sinh: ……………………………. Giới tính: ………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

2. Tình trạng đối tượng giám định khi bàn giao: …………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

……………………………………………………………………………………………………..

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi ….. giờ ….. phút, ngày ….. tháng ……. năm 20 ……. Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Đại diện cơ quan quản lý đối tượng giám định
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký người giao và đóng dấu

Mẫu số 04

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBGĐTC	………….., ngày …… tháng ……. năm…….

BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo trưng cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Quyết định trưng cầu giám định số …………… ngày ….. tháng ... năm 20 .... của cơ quan …………………………………………………………………………………..

Người ký (họ tên, chức vụ): …………………………………………………………………

- Họ và tên đối tượng giám định: ……………………… Giới: ……………………………

- Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………………….

- Đối tượng là: (1) …………………….. Trong: (2) ………………………………………..

- Nội dung trưng cầu giám định: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: ……………………………………………….

- Hình thức giám định: ……………………………………………………………………….

- Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày .... tháng ….. năm ... của tổ chức tiến hành giám định: …………………………………………………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: …………………………………………………………….

- Thời gian tiến hành giám định: ……………………………………………………………

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH ⁽³⁾

(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác, vai trò tham gia giám định của từng giám định viên):

…………………………………………………………………………………………………..

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: ………………………………………………. Năm sinh: …………….. Giới: …….

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………… Trình độ học vấn: ………………………………..

Dân tộc: …………………………… Quốc tịch: ……………… Tôn giáo: ………………….

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: ………………………………………………………….

Tiền án, tiền sự: ………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định: ……………………………………………………………………………………

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần …………………………………………………………

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ..

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: …………………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: ……………………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: …………………………………………………….

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: ……………………. Năng lực định hướng:

+ Bản thân: ………………………………………………………………………………………

+ Không gian: ……………………………………………………………………………………

+ Thời gian: ………………………………………………………………………………………

+ Môi trường: ……………………………………………………………………………………

- Tư duy:

+ Hình thức: ……………………………………………………………………………………..

+ Nội dung: ………………………………………………………………………………………

- Tri giác: …………………………………………………………………………………………

- Cảm xúc: ……………………………………………………………………………………….

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: …………………………………………………………………………..

+ Hoạt động bản năng: …………………………………………………………………………

- Chú ý: …………………………………………………………………………………………..

- Trí nhớ: …………………………………………………………………………………………

- Trí tuệ: ………………………………………………………………………………………….

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Cảm giác: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Phản xạ: ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

- Vận động: ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: …….. HA: …….. Nhiệt độ: ……… Nhịp thở: ………. Cân nặng: ……….

- Thể trạng chung: ………….. Da, niêm, kết mạc: …………………………………………

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: …………………………………………………………………..

- Tim mạch: …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

- Hô hấp: ………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

- Tiêu hóa: ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Tiết niệu, sinh dục: ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Cơ xương khớp: ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Cảm giác: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Phản xạ: ……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

- Vận động: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt: …………………………………………………………………………….

+ Tai - Mũi - Họng: ………………………………………………………………………………

+ Mắt: …………………………………………………………………………………………….

+ Nội tiết: …………………………………………………………………………………………

+ Các chuyên khoa khác: ……………………………………………………………………….

6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

- X- Quang tim phổi: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- X- Quang sọ não: ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

- Điện não đồ: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....) ………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Xét nghiệm khác: (nếu có) ………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Hội chứng tâm thần: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………………………

……………………………………………………………………………………………………

2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

……………………………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

CÁC THÀNH VIÊN ⁽⁴⁾
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

Mẫu số 05

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /KLGĐTC	………….., ngày …. tháng ….. năm….

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo trưng cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Họ, tên người tiến hành tố tụng trưng cầu giám định: ……………………………………

- Quyết định trưng cầu giám định số ………… ngày …… tháng …… năm 20……. của cơ quan tiến hành tố tụng: ……………………………………………………………………

- Người ký (họ tên, chức vụ): …………………………………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định ………………………………… Giới:…………………………

- Nơi đối tượng thường trú: ……………………………………………………………………

- Đối tượng giám định là: …..(1)…… Trong vụ án/ việc: …………(2)………….

- Nội dung trưng cầu giám định: ………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………………………

- Hình thức giám định: ………………………………………………………………………..

- Quyết định phân công người tham gia giám định số ………. ngày ….. tháng ….. năm ……. của tổ chức giám định: ………………………………………………………………………

- Họ và tên người thực hiện giám định ⁽³⁾: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định) …………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: ………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân: ………………………………………………………………………………

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc: ……………………………………………

- Quá trình theo dõi giám định: ……………………………………………………………….

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: ………………………………………………

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………………….

III. KẾT LUẬN

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định): ………………………….

2. Ý kiến khác (nếu có) …………………………………………………………………………

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định: ……………………………………………

CÁC THÀNH VIÊN ⁽⁴⁾
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

Mẫu số 06

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBGĐPYTTLII	………….., ngày …… tháng ….. năm …….

BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Quyết định trưng cầu giám định số ………… ngày ….. tháng ... năm 20 …… của cơ quan ……………………………………………………………………………………

- Người ký (họ tên, chức vụ): ……………………………………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định: ………………………………………. Giới: ...........................

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

- Đối tượng là: (1) ……………………. Trong: (2) …………………………………………….

- Nội dung trưng cầu giám định: ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: ……………………………………………………

- Hình thức giám định: ……………………………………………………………………………

- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số …….QĐ/BYT ngày..... tháng …… năm …… của tổ chức tiến hành giám định: ……………….

- Địa điểm tiến hành giám định: ………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………

II. THÀNH PHẦN HỘI ĐỒNG

(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của từng thành viên)

……………………………………………………………………………………………………

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: ……………………………………….. Năm sinh: ………………… Giới: …………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………………… Trình độ học vấn: ..................................

Dân tộc: ……………………….. Quốc tịch: ……………… Tôn giáo: ………………………

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: …………………………………………………………

Tiền án, tiền sự: ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần …………………………………………………………

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: …

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: …………………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: ……………………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: …………………………………………………….

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: ………………………. Năng lực định hướng:

+ Bản thân: ………………………………………………………………………………………

+ Không gian: ……………………………………………………………………………………

+ Thời gian: ………………………………………………………………………………………

+ Môi trường: ……………………………………………………………………………………

- Tư duy:

+ Hình thức: ……………………………………………………………………………………

+ Nội dung: …………………………………………………………………………………….

- Tri giác: ……………………………………………………………………………………….

- Cảm xúc: …………………………………………………………………………………….

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: …………………………………………………………………………

+ Hoạt động bản năng: ……………………………………………………………………….

- Chú ý: …………………………………………………………………………………………

- Trí nhớ: ……………………………………………………………………………………….

- Trí tuệ: …………………………………………………………………………………………

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Cảm giác: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Phản xạ: ……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

- Vận động: ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: ………… HA: ……… Nhiệt độ: ..... Nhịp thở: …….. Cân nặng: ……….

- Thể trạng chung: …………… Da, niêm, kết mạc: …………………………………………

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: ……………………………………………………………………

- Tim mạch: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Hô hấp: …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

- Tiết niệu, sinh dục: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Cơ xương khớp: ………………………………………………………………………………

4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Cảm giác: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Phản xạ: ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

- Vận động: ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt: ……………………………………………………………………………

+ Tai - Mũi - Họng: ………………………………………………………………………………

+ Mắt: …………………………………………………………………………………………….

+ Nội tiết: ………………………………………………………………………………………..

+ Các chuyên khoa khác: ………………………………………………………………………

6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- X-Quang tim phổi: …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

- X-Quang sọ não: ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

- Điện não đồ: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck, MMPI, Wais....). ……………………………….

………………………………………………………………………………………………….

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Xét nghiệm khác: (nếu có) …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Hội chứng tâm thần: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………………………

……………………………………………………………………………………………………

2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

……………………………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

THÀNH VIÊN HĐ
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HĐ
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(ký, ghi rõ họ tên)

BỘ Y TẾ
Xác nhận tư cách pháp lý
của Hội đồng giám định lại lần thứ II

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

Mẫu số 07

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /KLGĐPYTTLII	………….., ngày …. tháng ……. năm……

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Họ, tên người tiến hành tố tụng trưng cầu giám định: ……………………………………

- Quyết định trưng cầu giám định số ………. ngày ….. tháng ….. năm 20….. của cơ quan tiến hành tố tụng: …………………………………………………………………………………...

- Người ký (họ tên, chức vụ): …………………………………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định: ……………………………. Giới: ……………………………

- Nơi đối tượng giám định thường trú: ………………………………………………………

- Đối tượng giám định là: ………(1)………….. Trong vụ án/ việc: ……….(2)……………

- Nội dung trưng cầu giám định: ………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………………………

- Hình thức giám định: …………………………………………………………………………

- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số ……QĐ/BYT ngày .... tháng ……. năm ……..

- Thành phần Hội đồng giám định: (nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, công tác của từng thành viên Hội đồng): ……………………………………………………………..

- Địa điểm tiến hành giám định: ………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân: …………………………………………………………………………......

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ án/vụ việc: ………………………………………….

- Quá trình theo dõi giám định: ……………………………………………………………….

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: ………………………………………………

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………………….

III. KẾT LUẬN

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định): …………………………

2. Ý kiến khác (nếu có) ……………………………………………………………………….

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định: …………………………………………

THÀNH VIÊN HĐ
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HĐ
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(ký, ghi rõ họ tên)

BỘ Y TẾ
Xác nhận tư cách pháp lý
của Hội đồng giám định lại lần thứ II

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

Mẫu số 08

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBTNHSYCGĐ	………….., ngày …. tháng ….. năm …….

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN HỒ SƠ YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH

Hồi ………. giờ ……… phút, ngày …… tháng …… năm 20 ……

Căn cứ Văn bản yêu cầu giám định ngày ……. tháng …… năm ……

Của: …………………………………………………………………………

Tại: (tên, địa chỉ tổ chức giám định Pháp y tâm thần) ………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên giao:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: …………………….

Số CMND: …………………. ngày cấp ……………… nơi cấp ………………………………

Đại diện cơ quan/gia đình: ………………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng giám định: ……………………………………………………………..

Bên nhận:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: ……………………

Đại diện tổ chức Pháp y tâm thần: ……………………………………………………………

Đã tiến hành giao, nhận hồ sơ yêu cầu giám định pháp y tâm thần của đối tượng:

Họ và tên: ………………………………… Năm sinh: …………….. Giới tính: ……………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

1. Văn bản yêu cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

2. ……… bút lục, được đánh số từ 01 đến .... (có bảng kê kèm theo);

Ngoài ra hai bên không giao, nhận tài liệu gì khác.

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi …… giờ ….. phút, ngày …… tháng …… năm …… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Người giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

Mẫu số 09

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBTNĐTGĐYC	………….., ngày …. tháng ….. năm …….

BIÊN BẢN
TIẾP NHẬN ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THEO YÊU CẦU

Hồi ……. giờ …… phút, ngày ……. tháng …… năm 20 ……

Căn cứ Văn bản yêu cầu giám định tâm thần ngày ……. tháng …… năm ……

Của (ghi tên cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân yêu cầu) ………………………………………

Tại …………………………………………………………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Đại diện bên giao:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: ……………………

Số CMND: …………………. ngày cấp ……………… nơi cấp …………………………….

Địa chỉ/cơ quan: …………………………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng giám định: ……………………………………………………………

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: ……………………

Khoa/ phòng: ……………………………………………………………………………………

- Tổ chức giám định: ……………………………………………………………………………

Gia đình đối tượng (nếu có):

Ông/ Bà: ……………………………………….. Điện thoại: …………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………….

CMTND số: ……………….. Nơi cấp: ……………… Ngày cấp: ………………………….

Quan hệ với đối tượng giám định: ……………………………………………………………

Đã tiến hành giao, nhận đối tượng giám định theo yêu cầu giám định pháp y tâm thần nêu trên.

1. Đối tượng giám định: ………………………………………………………………………

Họ, tên: ………………………………………………………….. Giới: ………………………

Năm sinh: ………………………………………………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi tiếp nhận: ……………………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định:

Ảnh 4 x 6 ép plactic: 2 ảnh.

4. Cách thức quản lý đối tượng giám định sau khi tiếp nhận: …………………………………..

Biên bản được lập thành 2 bản, hoàn tất hồi …….. giờ ……. phút, ngày ….. tháng ….. năm 20 …… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Gia đình đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người giao
(ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

Mẫu số 10

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBBGĐTGĐYC	………….., ngày ……. tháng ….. năm …….

BIÊN BẢN
BÀN GIAO ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH THEO YÊU CẦU

Hồi ………. giờ ……… phút, ngày ……. tháng ……… năm ………

Căn cứ theo thông báo của tổ chức giám định, đối tượng ……………. đã được hiện giám định xong, hôm nay, tại Khoa Giám định của: (tên, địa chỉ của tổ chức giám định) ……………………………………………………………………..

Chúng tôi gồm:

Đại diện tổ chức giám định (bên giao):

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: ……………………

Khoa/ phòng: ……………………………………………………………………………………

Tổ chức giám định: …………………………………………………………………………….

Đại diện bên nhận:

Ông/ Bà: …………………….. Chức vụ: ………………….. Điện thoại: ……………………

Số CMND: …………………. ngày cấp ……………… nơi cấp …………………………….

Địa chỉ/cơ quan: …………………………………………………………………………………

Quan hệ với đối tượng giám định: ……………………………………………………………

Gia đình đối tượng (nếu có):

Ông/ Bà: ……………………………………….. Điện thoại: …………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………

CMTND số: ……………….. Nơi cấp: ……………… Ngày cấp: ………………………….

Quan hệ với đối tượng giám định: ………………………………………………………….

Đã tiến hành bàn giao đối tượng giám định theo yêu cầu:

1. Đối tượng giám định:

Họ, tên: ………………………………………………………….. Giới: ………………………

Năm sinh: ……………………………………………………………………………………….

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

2. Tình trạng đối tượng giám định khi bàn giao: ……………………………………………

3. Tài liệu, đồ vật có liên quan đến đối tượng giám định: …………………………………

Biên bản được lập thành 02 bản, hoàn tất hồi …….. giờ ……. phút, ngày ….. tháng ….. năm 20 ……… Mỗi bên giữ 01 bản.

Những người có tên trên cùng đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Gia đình đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên)

Người giao
(ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận chữ ký người nhận và đóng dấu

Mẫu số 11

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /BBGĐYC	………….., ngày …. tháng ….. năm …….

BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo yêu cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG

- Văn bản yêu cầu giám định ngày ….. tháng ... năm ...... của cơ quan/gia đình …………………………………………………………………………………..

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định): ……………………………………………………………………

- Họ và tên đối tượng giám định: ……………………… Giới: ………………………………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

- Đối tượng là: (1) …………………….. Trong: (2) ……………………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………………………

- Hình thức giám định: …………………………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày....tháng ….. năm... của tổ chức tiến hành giám định: …………………………………………………………………

- Địa điểm tiến hành giám định: ………………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: ………………………………………………………………

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH ⁽³⁾

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác, vai trò tham gia của từng giám định viên tham gia giám định):

……………………………………………………………………………………………………

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: ………………………………………………. Năm sinh: ……………… Giới: …….

Quê quán: ………………………………………………………………………………………

Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………… Trình độ học vấn: ……………………………….

Dân tộc: …………………………… Quốc tịch: ……………… Tôn giáo: …………………

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống: …………………………………………………………

Tiền án, tiền sự: ………………………………………………………………………………

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần ……………………………………………………….

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: …………………………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………………

- Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: …………………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: …………………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức: ……………………. Định hướng lực:

+ Bản thân: ………………………………………………………………………………………

+ Không gian: ……………………………………………………………………………………

+ Thời gian: ………………………………………………………………………………………

+ Môi trường: ……………………………………………………………………………………

- Tư duy:

+ Hình thức: …………………………………………………………………………………….

+ Nội dung: ………………………………………………………………………………………

- Tri giác: …………………………………………………………………………………………

- Cảm xúc: ………………………………………………………………………………………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí: ………………………………………………………………………….

+ Hoạt động bản năng: …………………………………………………………………………

- Chú ý: …………………………………………………………………………………………

- Trí nhớ: ……………………………………………………………………………………….

- Trí tuệ: …………………………………………………………………………………………

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Cảm giác: ………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

- Phản xạ: ……………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

- Vận động: ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: …….. HA: …….. Nhiệt độ: ……… Nhịp thở: ………. Cân nặng: …………….

- Thể trạng chung: ………….. Da, niêm, kết mạc: …………………………………………

- Hạch ngoại vi, tuyến giáp: ………………………………………………………………….

- Tim mạch: ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

- Hô hấp: ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

- Tiêu hóa: …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

- Tiết niệu, sinh dục: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

- Cơ xương khớp: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị:

- 12 đôi dây thần kinh sọ não: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

- Cảm giác: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

- Phản xạ: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

- Vận động: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:

+ Tai - Mũi - Họng:

+ Mắt:

+ Nội tiết: …

+ Các chuyên khoa khác: …………………………………………………………………

6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

- X-Quang tim phổi: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

- X-Quang sọ não: …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

- Điện não đồ: ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck, MMPI, Wais....). ……………………………

………………………………………………………………………………………………

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có) …………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có) …………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

- Xét nghiệm khác: (nếu có) ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

- Hội chứng tâm thần: ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………………………………

…………………………………………………………………………………………………

2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

…………………………………………………………………………………………………

3. Ý kiến khác (nếu có): ..…………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

CÁC THÀNH VIÊN ⁽⁴⁾
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

Mẫu số 12

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /KLGĐYC	………….., ngày …. tháng ……. năm …….

KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THÀN
(Dùng cho giám định theo yêu cầu)

I. THÔNG TIN CHUNG:

- Văn bản yêu cầu giám định ngày ….. tháng ….. năm ……. của cơ quan/gia đình …………………………………………………………………………………..

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa chỉ, quan hệ với đối tượng giám định): ………………………………………………………………

- Họ tên đối tượng giám định: …………………………………………….. Giới: ……………

- Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………

- Là (1) ………………………. Trong (2): ………………………………………………………

- Nội dung yêu cầu giám định: …………………………………………………………………

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định: …………………………………………………..

- Hình thức giám định: …………………………………………………………………………

- Quyết định phân công người tham gia giám định số ……. ngày....tháng ……. năm..., của tổ chức tiến hành giám định: ……………………………………

- Họ và tên người thực hiện giám định ⁽³⁾: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):

- Địa điểm tiến hành giám định: ……………………………………………………………

- Thời gian tiến hành giám định: Từ ngày... tháng.... năm ..... đến ngày ……. tháng …… năm ….

II. TÓM TẮT LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ QUÁ TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN VỤ VIỆC

- Lịch sử bản thân: ……………………………………………………………………………

- Diễn biến quá trình liên quan đến vụ việc: ……………………………………………….

- Quá trình theo dõi giám định: ………………………………………………………………

- Tóm tắt triệu chứng, hội chứng về tâm thần: …………………………………………….

- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ……………………………

III. KẾT LUẬN:

1. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung yêu cầu giám định) ……………………………………………………………………………………………………

2. Ý kiến khác (nếu có):

3. Địa điểm, thời gian hoàn thành việc giám định: ……………………………………

CÁC THÀNH VIÊN ⁽⁴⁾
(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ ⁽⁴⁾
(ký, ghi rõ họ tên)

THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/bị đơn...

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định.

(4): Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp).

Mẫu số 13

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	………….., ngày …. tháng ….. năm …….

BIÊN BẢN XÁC MINH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

I. Thời gian, Địa điểm:

1. Vào lúc ...giờ ngày ...tháng ...năm …….

2. Địa điểm: ………………………………………………………………..

Đã tiến hành việc xác minh một số vấn đề liên quan đến đối tượng: …………………

…………………………………………………………………………………………………

II. Thành phần tham dự:

A. Đại diện nơi đến xác minh đối tượng:

1/ …………………………………………………… Nghề nghiệp/ Chức vụ: ……………

Quan hệ với đối tượng: ………………………………………….

2/ …………………………………………………… Nghề nghiệp/ Chức vụ: ……………

Quan hệ với đối tượng: ………………………………………….