1. Khoa/Phòng: ...........................................................................................
2. Họ tên: ....................................................... 3. Tuổi: ....................4. giới (nam nữ)
5. Nghề nghiệp:
Bác sỹ: | Điều dưỡng: | Hộ sinh |
KTV xét nghiệm: | Hộ lý, Y công: | Học sinh |
Khác (ghi rõ nghề nghiệp): | ......................................................... |
6. Loại tổn thương:
Xuyên da Máu dịch tiết tiếp xúc niêm mạc/ da không lành lặn:
7. Mức độ tổn thương:
Trầy Xước Nông Sâu
8. Hoàn cảnh xảy ra tai nạn:
Tiêm truyền: Lấy máu:
Làm XN: Rửa dụng cụ:
Phẫu thuật: Làm các thủ thuật:
Khác (ghi rõ): ...........................................................
9. Thời điểm bị thương:
..........giờ phút, ngày ........tháng...........năm
10. Nguồn lây nhiễm:
- Họ tên NB: ................................................................
- Giường số (nội trú): ................................................................
- Địa chỉ (ngoại trú): ................................................................
- Chẩn đoán
- Tình trạng HIV: âm tính dương tính không rõ
- Tình trạng HBV: âm tính dương tính không rõ
- Tình trạng HCV: âm tính dương tính không rõ
11. Xử lý ban đầu sau khi bị thương:
Rửa vết thương bằng xà phòng và nước:
Rửa niêm mạc bằng nước sạch:
Không xử lý
12. Tình trạng xét nghiệm của người bị tai nạn:
- Tình trạng HIV: âm tính | dương tính | không rõ |
- Tình trạng HBV: âm tính | dương tính | không rõ |
- Tình trạng HCV: âm tính | dương tính | không rõ |
13. Tiêm vacxin phòng viêm gan B: Có Mũi tiêm gần nhất: ......./ ......./ ........ | Chưa |
|
| Ngày........ tháng........năm 201..... (Ký tên) |
- Thêm trang cùng cấp
- Đăng nhập để gửi ý kiến