Chương 4: Điều trị nhiễm nấm xâm lấn

1. Nhiễm nấm Candida xâm lấn

Theo phân loại, bệnh nhiễm Candida xâm lấn được chia làm 3 loại:
Nhiễm Candida máu đơn độc, nhiễm Candida máu xâm lấn mô sâu và nhiễm Candia xâm lấn mô sâu có cấy máu âm tính.

1.1. Điều trị nhiễm Candida máu đơn độc

Nhiễm Candida máu đơn độc được định nghĩa là khi phát hiện ra trong máu có nấm Candida, tuy nhiên không tìm thấy nhiễm Candida tại một vị trí mô sâu nào khác của cơ thể.
a. Điều trị đặc hiệu
Điều trị đặc hiệu (điều trị đích) chỉ định khi chấn đoán chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn.

● Nhóm BN không có giảm bạch cầu hạt, không ghép tế bào gốc tạo máu
Lựa chọn ưu tiên:
Caspofungin với liều nạp 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày.
Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày.
Hoặc Anidulafungin* với liều nạp 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày
Lựa chọn thay thế: Fluconazole có thể lựa chọn thay thế cho echinocandin trong trường hợp bệnh nhân không nặng và nhiễm loại Candida không kháng fluconazole. Uống hoặc truyền tĩnh mạch với liều nạp 800mg (12mg/kg), sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày. Đường tĩnh mạch được chỉ định nếu không dùng được đường uống

Lựa chọn khác:
Dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 - 5 mg/kg/ngày) được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc chống nấm khác.
Kháng nấm đồ với azole: cần chỉ định cho tất cả các chủng Candida phân lập được.
Kháng nấm đồ với echinocandin nên làm ở bệnh nhân trước đó đã được điều trị bằng echinocandin và bệnh nhân nhiễm C. glabrata hoặc C. parapsilosis.

Xuống thang điều trị
Từ echinocandin sang fluconazole (thường sau 7 ngày) ở bệnh nhân lâm sàng ổn định, loại Candida nhạy với fluconazole (ví dụ C. albicans) và cấy máu sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm cho kết quả âm tính.
Ở bệnh nhân nhiễm C. glabrata nhạy cảm với fluconazole hoặc nhạy cảm với voriconazole nên chuyển dùng liều cao fluconazole 800mg (12mg/kg)/ngày hoặc voriconazole 200 - 300mg (3 - 4 mg/kg) hai lần/ngày.
Thay thế từ Amphotericin B sang fluconazole sau 7 ngày ở bệnh nhân nhạy với fluconazole có lâm sàng ổn định và cấy máu sau điều trị khởi đầu bằng thuốc chống nấm cho kết quả âm tính.
Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho 2 liều sau đó duy trì 200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày nên được lựa chọn điều trị xuống thang đường uống ở bệnh nhân nhiễm nấm C. krusei.
- Tất cả bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu không giảm bạch cầu nên được khám chuyên khoa mắt trong tuần đầu tiên sau chẩn đoán.
- Nếu có điều kiện, có thể cấy máu cách 2 ngày để xác định thời điểm không còn nấm Candida trong máu.
- Ở bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm, nếu nghi ngờ nhiễm Candida máu liên quan catheter nên rút catheter càng sớm càng tốt.
Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không kèm theo nhiễm Candida xâm lấn mô sâu là 2 tuần sau khi cấy máu cho kết quả âm tính và cải thiện triệu chứng do nấm Candida.

● Bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt hoặc ghép tế bào gốc tạo máu

Lựa chọn ưu tiên:
Caspofungin với liều nạp 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày.
Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày.
Hoặc Anidulafungin* với liều nạp 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày
Lựa chọn thay thế: Dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 - 5 mg/kg/ngày) được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc chống nấm khác.

Lựa chọn khác:
Fluconazole có thể lựa chọn thay thế cho echinocandin trong trường hợp bệnh nhân không nặng và nhiễm loại Candida không kháng fluconazole. Uống hoặc truyền tĩnh mạch với liều nạp 800mg (12mg/kg), sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày. Đường tĩnh mạch được chỉ định nếu không dùng được đường uống
Kháng nấm đồ với azole: cần chỉ định cho tất cả các chủng Candida phân lập được.
Kháng nấm đồ với echinocandin nên làm ở bệnh nhân trước đó đã được điều trị bằng echinocandin và bệnh nhân nhiễm C. glabrata hoặc C. parapsilosis.

Xuống thang điều trị
- Fluconazole 400mg (6mg/kg/ngày) được sử dụng điều trị xuống thang trong giai đoạn giảm bạch cầu khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và mắc các chủng nhạy cảm.
- Điều trị bằng voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày trong 2 ngày, sau đó duy trì 200 - 300 mg (3 - 4 mg/kg) hai lần/ngày có thể dùng điều trị xuống thang ở bệnh nhân giảm bạch cầu có tình trạng lâm sàng ổn định, chủng Candida phân lập được nhạy cảm với Voriconazole, cấy máu lại tìm nấm âm tính.
- Đối với nhiễm C. krusei, echinocandin, dẫn xuất lipid của amphotericin B hoặc voriconazole được khuyến cáo sử dụng.
Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không kèm theo nhiễm Candida xâm lấn mô sâu là 2 tuần sau khi cấy máu cho kết quả âm tính và cải thiện triệu chứng do nấm Candida và cải thiện tình trạng giảm bạch cầu.
- Khám mắt phát hiện nhiễm nấm hắc mạc và thủy tinh thể ngay khi bạch cầu phục hồi về giá tri bình thường. Soi đáy mắt trong tuần đầu tiên sau khi bạch cầu hồi phục về giá trị bình thường.
- Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nguồn nhiễm Candida hay găp thường không phải là catheter tĩnh mạch trung tâm. Do đó cân nhắc rút catheter tùy thuộc từng trường hợp.

b. Điều trị kinh nghiệm

Điều trị kinh nghiệm chỉ định khi chẩn đoán "nhiều khả năng" hoặc chẩn đoán "có thể" nhiễm nấm xâm lấn. Điều trị kinh nghiệm giúp cho việc điều trị được tiến hành sớm, và do đó tăng khả năng thành công trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn.

● Bệnh nhân bệnh máu ác tính có hóa trị, hay ghép tế bào gốc tạo máu, có giảm BC hạt, sốt > 38°C và dùng kháng sinh không phải đường uống > 96 giờ
- Những bệnh nhân có sốt và giảm bạch cầu, trước đó đã được điều trị kháng nấm hoặc điều trị dự phòng nhiễm nấm, hoặc kèm theo dấu hiệu tổn thương các cơ quan.
+ Caspofungin truyền TM liều nạp 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày (cân nặng < 80kg)
+ Hoặc micafungin 100mg hàng ngày
+ Hoặc Anilafungin liều nạp 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày 
Nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 3 - 5 ngày điều trị, cân nhắc dùng Amphotericin B liposomal* 3-5mg/kg/ngày
- Những bệnh nhân chỉ có sốt, giảm bạch cầu, trước đó chưa điều trị dự phòng nhiễm nấm:
+ Fluconazole 800mg (12mg/kg) liều đầu, sau đó duy trì 400mg/ngày (6mg/kg/ngày). Đường tĩnh mạch được chỉ định nếu không dùng được đường uống
+ Hoặc Posaconazole 300mg/ngày
+ Hoặc Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho 2 liều sau đó duy trì 200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày
Nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 3 - 5 ngày điều trị, cân nhắc dùng Amphotericin B liposomal* 3-5mg/kg/ngày

● Bệnh nhân không có bệnh máu ác tính
Điều trị kinh nghiệm nhiễm Candida xâm lấn có thể được đặt ra khi bênh nhân có một hay nhiều các bệnh phẩm không vô trùng cấy ra nấm Candida, Candida Score ≥ 3 và/hoặc thỏa mãn các yếu tố tiên đoán Ostrosky - Zeichnet kèm theo các yếu tố lâm sàng gợi ý đến nhiễm nấm Candida.

Lựa chọn ưu tiên:
Caspofungin với liều nạp 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày.
Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày.
Hoặc Anidulafungin* với liều nạp 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày

Lựa chọn thay thế: 

Fluconazole liều nạp 800mg (12mg/kg), sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàng ngày nếu bệnh nhân chưa được dùng thuốc nhóm azole và không có chủng Candida cư trú kháng azole.
Lựa chọn khác: Dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 - 5 mg/kg/ngày) được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với các thuốc chống nấm khác.
Thời gian điều trị kinh nghiệm bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Candida xâm lấn giống như điều trị đặc hiệu.

Bảng 1. Phác đồ điều trị hội chứng nhiễm Candida xâm lấn

c. Điều trị thuốc kháng nấm ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

Điều trị dự phòng nhiễm Candida xâm lấn ở các đơn vị hồi sức cấp cứu, trên bệnh nhân không có bệnh máu ác tính:
Điều trị dự phòng không được khuyến cáo áp dụng thường quy ở bệnh nhân nặng, tuy nhiên trong những đơn vị hồi sức cấp cứu có tỷ lệ nhiễm Candida xâm lấn từ 5% trở lên, cần điều trị dự phòng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Lựa chọn ưu tiên: Fluconazole 800mg (12mg/kg) liểu nạp, duy trì 400mg/ngày (6mg/kg/ngày)
- Lựa chọn thay thế:
+ Hoặc Caspofungin với liều loading 70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày
+ Hoặc micafungin 100mg hàng ngày.
+ Hoặc anidulafungin* với liều loading 200mg, sau đó duy trì 100mg hàng ngày.
 Điều trị dự phòng nhiễm Candida xâm lấn ở bệnh nhân có bệnh máu ác tính: 
Bệnh nhân leukemia cấp dòng tủy, rối loạn sinh tủy được điều trị hóa chất giai đoạn tấn công, nhất là có nhiễm nấm niêm mạc đường tiêu hóa, cần được điều trị dự phòng nhiễm Candida xâm lấn.
- Lựa chọn ưu tiên: Fluconazole 400mg/ngày (6mg/kg/ngày)
- Lựa chọn thay thế: itraconazole, voriconazole, posaconazole, micafungin, caspofungin, hoặc anidulafungin*.
Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm sợi, không dùng fluconazole vì không có tác dụng trên nấm sợi (hướng dẫn cụ thể xin xem phần " Nhiễm Aspergillus xấm lấn").

d. Điều trị cứu cánh

- Chỉ định khi tình trạng người bệnh tiển triển xấu đi ngay khi đang điều trị thuốc kháng nấm, tuy nhiên trước khi kết luận nguyên nhân xấu đi do thuốc kháng nấm không có hiệu quả cần phải xem xét kỹ lưỡng tổng thể các yếu tố liên quan như; mức độ nặng, tốc độ và sự lan rộng của nhiễm khuẩn, các bệnh lí phối hợp nhằm mục đích loại trừ tiến triển xấu đó là do các căn nguyên mới.
- Chiến lược điều trị cứu cánh bao gồm: (i) thay đổi thuốc kháng nâm thuốc các nhóm khác nhau có tác dụng; (ii) điều chỉnh hoặc đảo ngược tình trạng ức chế miễn dịch nếu có thể; (iii) phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại tử trong các trường hợp có chỉ định.
- Có thể thêm thuốc kháng nấm vào liệu pháp kháng nấm hiện tại hoặc có thể phối hợp các thuốc kháng nấm khác nhóm
- Khi thay đổi thuốc kháng nấm vì tác dụng phụ của thuốc, tránh thay các thuốc kháng nấm mới có tác dụng phụ tương tự.

1.2. Nhiễm nấm Candida xâm lấn cơ quan khác:

Nhiễm nấm Candida các cơ quan khác ngoài máu bao gồm: nhiễm Candida nội tạng (gan, lách), nhiễm Candida ổ bụng, nhiễm Candida nội tâm mạc, nhiễm Candida cơ xương khớp....

a. Nhiễm Candida xâm lấn nội tạng

Bảng 1.2: Điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn nội tạng (gan, lách)

- Điều trị duy trì cho đến khi các tổn thương cải thiện dựa vào chẩn đoán hình ảnh, thường là vài tháng. Ngừng điều trị sớm có thể dẫn đến tái phát.
- Nếu có chỉ định hóa trị liệu hoặc cấy ghép tế bào tạo máu, không nên trì hoãn điều trị mà nên kết hợp với điều trị thuốc chống nấm.
- Bệnh nhân sốt cao kéo dài có thể dùng thuốc corticoid hoặc NSAIDs trong 1 - 2 tuần.

b. Nhiễm nấm Candida trong ổ bụng

- Điều trị thuốc chống nấm theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm Candida và có bằng chứng lâm sàng nhiễm trùng ổ bụng gồm phẫu thuật ổ bụng gần đây, rò hậu môn hoặc viêm tụy hoại tử.
- Điều trị nhiễm nấm Candida trong ổ bụng bao gồm kiểm soát nguồn lây kết hợp dẫn lưu và/hoặc làm sạch ổ bụng.
- Điều trị thuốc chống nấm tương tự điều trị nhiễm nấm Candida máu hoặc điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân ICU không có giảm bạch cầu.
- Thời gian điều trị dựa vào việc kiểm soát nguồn lây và đáp ứng lâm sàng.

c. Nhiễm nấm Candida nội tâm mạc

Bảng 1.3: Điều trị nhiễm nấm Candida nội tâm mạc đối với van tự nhiên

- Điều trị tiếp tục thuốc chống nấm ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật thay van hoặc dài hơn ở bệnh nhân áp xe van và biến chứng khác.
- Ở bệnh nhân không thể thay van, kéo dài thời gian điều trị với fluconazole 400-800 mg (6-12 mg/ kg/ ngày).

d. Nhiễm nấm Candida xương khớp

Bảng 1.4: Điều trị nhiễm nấm Candida cơ xương khớp

Điều trị duy trì: fluconazole 400 mg (6 mg/ kg/ ngày 6-12 tháng

1.5. Nhiễm nấm Candida máu có kèm theo xâm lấn cơ quan khác

Bảng 1.5. Điều trị nhiễm nấm Candida máu có kèm theo xâm lấn các cơ quan khác

1.6. Nhiễm Aspergillus xấm lấn

Bệnh nhiễm nấm Aspergillus (Aspergillosis) chia làm 3 loại: (1) nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn - Invasive Aspergillosis - IA; (2) nhiễm nấm Aspergillus mạn tính - chronic form of Aspergillosis; (3) thể dị ứng do Aspergillus - allergic form of Aspergillosis. Trong nhiễm Apergillus xâm lấn, có đến 85% các trường hợp nhiễm Aspergillus tại phổi và khoảng 15% ngoài phổi, có thể gặp ở các cơ quan thần kinh trung ương, mắt, các xoang, nội tâm mạc, tủy xương, da, phúc mạc, tiêu hóa, thận, tai và móng ...

1.6.1. Điều trị nhiễm Aspergillus phổi (IPA)

a. Điều trị đặc hiệu

Điều trị đặc hiệu (điều trị đích) chỉ định khi chấn đoán chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn.
Nhóm bệnh nhân không có giảm bạch cầu hạt, không ghép tế bào gốc tạo máu

Lựa chọn ưu tiên:
- Voriconazole 6mg/kg mỗi 12h truyền TM trong ngày 1, sau đó 4mg/kg truyền TM mỗi 12h trong các ngày tiếp theo. Cân nhắc chuyển sang voriconazol uống với liều tương đương khi điều kiện lâm sàng cho phép
- Hoặc Isavuconazole* 200mg mỗi 8h cho 6 liều đầu, sau đó 200mg/ngày. 

Lựa chọn thay thế:
- Amphotericin B liposomal* 3mg/kg/ngày truyền TM, tối đa có thể tới 5mg/kg/ngày
- Echinocandin không khuyến cáo lựa chọn điều trị đầu tiên, dùng khi có chống chỉ định với các thuốc nhóm azole: Caspofungin 70mg/ngày truyền TM trong ngày 1, sau đó 50mg/ngày truyền TM.
Nhóm bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, không ghép tế bào gốc tạo máu
+ Isavuconazole* 200mg, truyền tĩnh mạch 3 lần/ngày trong 1 - 2 ngày đầu, sau đó uống 200mg/ngày.
Nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu khác loài (có giảm bạch cầu hạt) và nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu khác loài (không giảm bạch cầu hạt) và nhóm khác không giảm bạch cầu hạt, các mức ưu tiên giảm dần:
+ Voriconazole truyền tĩnh mạch 6 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc uống 400mg trong ngày đầu, sau đó 2 - 4 mg/kg tĩnh mạch
+ Hoặc Amphotericin B liposomal* 3mg/kg. Tối đa có thể tới 5 mg/kg/ngày
+ Hoặc phối hợp giữa voriconazole khởi đầu 6mg/kg sau đó 4 mg/kg 2 lần/ngày, sau 1 tuần chuyển uống 300mg 2 lần/ngày phối hợp cùng Anidulafungin* 200mg/100mg
+ Hoặc Caspofungin 70mg tĩnh mạch ngày đầu, các ngày sau 50mg (cho bệnh nhân dưới 80kg), hoặc Itraconazole truyền TM 200mg mỗi 12 giờ trong này đầu, sau đó 200mg các ngày sau.
+ Hoặc Amphotericin B phức hợp lipid 5mg/kg, hoặc Amphotericin B deoxycholate 0,5 - 1 mg/kg/ngày. Tối đa có thể tới 1,5mg/kg/ngày
Nhóm bệnh nhân có ho máu đe dọa tính mạng: áp dụng các biện pháp điều trị kết hợp (nút mạch phổi hoặc phẫu thuật cầm máu).
Nhiễm Aspergillus khí phế quản xâm lấn: dùng thuốc kháng nấm nhóm azole nếu còn nhạy cảm, hoặc amphotericin B nhũ dịch lipid.
Lưu ý: hạn chế tối thiểu các tác động thúc đẩy tình trạng suy giảm miễn dịch (hóa chất hoặc các thuốc ức chế miễn dịch ở các bệnh nhân ghép), nên kết hợp loại bỏ tổ chức hoại tử bằng biện pháp nội soi khí phế quản (tùy từng trường hợp cụ thể nếu có chỉ định).
Thời gian điều trị kháng nấm tối thiểu 6-12 tuần. Có thể điều trị dài hơn phụ thuộc vào mức độ và thời gian ức chế miễn dịch, cơ quan nhiễm nấm và bằng chứng về cải thiện bệnh trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Bảng 1.6: Phác đồ điều trị hội chứng nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi

AmB liposomal: Amphotericin B liposomal; 
ABLC: amphotericin B phức hợp lipid;
cAmB: amphotericin B thông thường (dạng deoxycholate). 
cAmB nguy cơ độc với gan, thận, mắt, rối loạn điện giải dẫn đến rung thất. Trong những trường hợp này cần lựa chọn Amphotericin B liposomal* hoặc ABLC.

b. Điều trị kinh nghiệm

Điều trị kinh nghiệm chỉ định khi chẩn đoán "nhiều khả năng" hoặc chẩn đoán "có thể" nhiễm nấm xâm lấn.
Điều trị kinh nghiệm giúp đáp ứng tiêu chí điều trị sớm, do đó tăng khả năng thành công điều trị và dễ áp dụng cho các quần thể bệnh nhân đặc thù, hoặc các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Aspergillus phổi xâm lấn cao hoặc các trường hợp sốt với định hướng nhiễm nấm Aspergillus.
- Với nhóm bệnh nhân máu ác tính có hóa trị, hay ghép tế bào gốc tạo máu, giảm bạch cầu hạt, sốt > 38°C và dùng kháng sinh đường tiêm  96 giờ không cải thiện triệu chứng lâm sàng. Các thuốc lựa chọn điều trị theo thứ tự ưu tiên
+ Voriconazole 6mg/kg truyền TM 2 lần/ngày hoặc uống 400mgx2 lần/ngày cho ngày đầu tiên, các ngày sau 4mg/kg truyền TM hoặc uống 200-300mgx 2 lần/ngày.
+ Amphotericin B liposomal* 3mg/kg/ngày truyền TM; amphotericin B phức hợp lipid 5mg/kg/ngày hoặc cAmB 0,5-1mg/kg/ngày
+ Itraconazole 200mg, truyền TM 2 lần/ngày
+ Caspofungin truyền TM 70mg ngày đầu, các ngày sau 50mg (với cân nặng < 80kg)
+ Micafungin 100mg/ngày
- Bệnh nhân có sốt, tổn thương phổi đã làm các xét nghiệm loại trừ nguyên nhân như do lao ..., không đáp ứng với điều trị kháng sinh ở một số nhóm bệnh nhân chọn lọc dưới đây: thuốc kháng nấm đầu tay là voriconazole, thuốc thay thế điều trị là amphotericin B
+ Trên phim MS-CT ngực có thâm nhiễm mới, và/hoặc có tổn thương tắc mạch (cắt cụt) hoặc tổn thương ăn mòn mạch máu, có ho ra máu.
+ Bệnh nhân không có bệnh lý ác tính nhưng nằm ở khoa có mật độ bảo tử nấm>25 CFU/m3
+ Bệnh nhân ghép tạng đặc (gan, thận, phổi). Ung thư
+ Bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài trên 3 tuần hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
+ Cơ địa nghiện rượu, lạm dụng rượu
+ COPD hoặc bệnh phổi mạn với thay đổi cấu trúc phổi
+ ARDS tiến triển
+ Bệnh nhân xơ gan nằm tại khoa Hồi sức quá 7 ngày. Suy gan. Bệnh viêm phổi do vi rút cúm
+ Mắc các bệnh nặng đang điều trị tại khoa hồi sức: bỏng nặng, phẫu thuật tiêu hóa phức tạp hoặc có biến chứng, suy dinh dưỡng.
+ Nhóm bệnh nhân ghép tạng đặc, ghép tim và ghép phổi.

c. Điều trị thuốc kháng nấm ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

▪ Nhóm bệnh nhân không có bệnh về tế bào máu ác tính.

- Ghép tạng đặc (gan, thận, phổi…):
+ Nằm ở khoa có mật độ bào tử nấm nấm trong không khí Aspergillus cao
+ Bệnh nhân ghép đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch, trước ghép 2-4 tuần có điều trị corticosteroid, thải ghép cấp hoặc mạn, hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính trong máu dưới 500/ml.
+ Nhận tạng của người mắc CMV hoặc tạng ghép bị thiếu máu kéo dài
- Người nhiễm HIV có số lượng CD4 < 100 tế bào/ml, hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4.

- Bệnh nhân ở đơn vị hồi sức cấp cứu:
+ Suy gan cấp, bỏng diện rộng, nhiễm trùng nặng, suy dinh dưỡng
+ Bệnh nhân COPD có 1 trong các đặc điểm: điều trị corticosteroid liều cao kéo dài, không đáp ứng với thuốc kháng sinh đang điều trị
+ Lâm sàng: sốt kéo dài ≥96 giờ không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, hoặc có giảm bạch cầu trung tính <500/ml
- Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ức chế TNF-α, các thuốc kháng thể đơn dòng (rituximab, basiliximab, daclizumab…)

- Thuốc điều trị:
+ Caspofungin 70 mg ngày đầu, tiếp theo 50 mg/ngày
+ Amphotericin B liposomal* 3 mg/kg hoặc amphotericin B phức hợp lipid 5 mg/kg/ngày
+ Voriconazole 6 mg/kg x 2 lần/ngày truyền tĩnh mạch (uống 400 mg x 2 lần/ngày) ngày 1, sau đó 4 mg/kg x 2 lần từ ngày thứ 2 tĩnh mạch, (uống 200-300 mg x 2 lần/ngày).
+ Itraconazole 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch
▪ Nhóm bệnh nhân mắc bệnh tế bào máu ác tính
- Bệnh nhân mắc một trong các bệnh: tế bào máu ác tính (bệnh bạch cấu cấp…), ghép tủy đồng loài, rối loạn sinh tủy có bạch cầu trung tính dưới 0,5x109/l, kéo dài > 7 ngày.

- Thuốc:
+ Posaconazole 200 mg 3 lần/ngày nhũ dịch uống hoăc 300mg x 4 lần/ngày (khuyến cáo A).
+ Amphotericin B liposomal* 12.5 mg x 2/tuần khí dung (khuyến cáo B)
+ Hoặc voriconazole 200 mg x 2 lần/ngày, micafungin 50mg/ngày (khuyến cáo C).

1.6.2. Điều trị nhiễm Aspergillus ngoài phổi

a. Nhiễm Aspergillus máu

- Bình thường hiếm khi phân lập được nấm Aspergillus trong máu.
- Nhóm bệnh nhân nhiễm Aspergillus xâm lấn có tỷ lệ tổn thương ở nhiều cơ quan và tình trạng sốc nhiễm khuẩn phải duy trì thuốc vận mạch cao, tỷ lệ tử vong ở nhóm này rất cao. Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân này bao gồm đái đường, COPD, dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, tình trạng nhiễm khuẩn nặng, ung thư, ghép tạng đặc…
- Điều trị giống như với nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi.

b. Nhiễm Aspergillus ngoài phổi khác

Bảng 1.7. Điều trị nhiễm Aspergillus ngoài phổi

1.6.7. Một số lưu ý trong điều trị nhiễm nấm Aspergillus 

a. Điều trị cứu cánh

- Chỉ định khi tình trạng người bệnh tiển triển xấu đi ngay khi đang điều trị thuốc kháng nấm, tuy nhiên trước khi kết luận nguyên nhân xấu đi do thuốc kháng nấm không có hiệu quả cần phải xem xét kỹ lưỡng tổng thể các yếu tố liên quan như; mức độ nặng, tốc độ và sự lan rộng của nhiễm khuẩn, các bệnh lí phối hợp nhằm mục đích loại trừ tiến triển xấu đó là do các căn nguyên mới.
- Chiến lược điều trị cứu cánh bao gồm: (i) thay đổi thuốc kháng nấm thuộc các nhóm khác nhau có tác dụng; (ii) điều chỉnh hoặc đảo ngược tình trạng ức chế miễn dịch nếu có thể; (iii) phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại tử trong các trường hợp có chỉ định.
- Có thể phối hợp các thuốc kháng nấm khác nhóm nếu nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn kháng trị (xem phần 3.2).
- Khi thay đổi thuốc kháng nấm vì lý do tác dụng phụ của thuốc, tránh thay các thuốc kháng nấm mới có tác dụng phụ tương tự.
- Sử dụng thuốc kháng nấm nhóm triazole cho liệu pháp điều trị cứu cánh cần xem xét tổng thể: kháng nấm triazole đã dùng trước đó chưa, yếu tố vật chủ, các yếu tố dược lực học của thuốc và khả năng đề kháng với thuốc kháng nấm triazole.
- Các biện pháp cải thiện hay đảo ngược miễn dịch trong điều trị cứu cánh:
+ Giảm liều hoặc bỏ hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch nếu có thể.
+ Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, xem xét dùng các chất kích thích dòng bạch cầu.
+ Dùng interferon-γ tái tổ hợp dự phòng ở bệnh nhân u hạt mạn tính.

b. Phối hợp thuốc kháng nấm

- Không khuyến cáo phối hợp điều trị thuốc kháng nấm như là một lựa chọn đầu tay cho tất cả các trường hợp nhiễm nấm và nghi ngờ nhiễm nấm Aspergillus.
- Trường hợp Voriconazole có MIC = 2mg/ml: phối hợp voriconazole và echonocandin hoặc điều trị Amphotericin B liposomal* đơn độc (ví dụ nhiễm nấm Aspergillus ở bệnh nhân bệnh phổi mạn)
- Voriconazole có MIC > 2mg/ml: lựa chọn Amphotericin B liposomal*; amphotericin B phức hợp lipid; Voriconazole kết hợp với anidulafungin*; Posaconazole kết hợp caspofungin.

c. Theo dõi nồng độ thuốc kháng nấm

- Nên tiến hành theo dõi nồng độ thuốc Itraconazole, Voriconazole, Posaconazole và Isavuconazole* trong quá trình điều trị nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn.
- Itraconazole: đích liều dự phòng là đạt nồng độ đáy 0,4 - 5mg/L, mẫu được lấy sau khi bắt đầu liệu trình điều trị 5 - 7 ngày, sau đó định lượng hàng tuần.
- Voriconazole: đích liều dự phòng là nồng độ đáy đạt 1 - 5,5 mg/L, nồng độ đáy đạt 2-6 mg/L là phù hợp cho các bệnh nhân nhiễm nấm nặng, lấy mẫu định lượng sau 2-5 ngày bắt đầu liệu trình điều trị và nhắc lại cho đến khi đạt được nồng độ đích.
- Posaconazole: đích cho liều dự phòng nồng độ đáy cần đạt > 0,7 mg/L, đích điều trị cho bệnh nhân có bằng chứng hay nghi ngờ nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn cần đạt > 1mg/L, lấy mẫu định lượng nồng độ vào ngày thứ 5 từ khi bắt đầu liệu trình điều trị.
- Isavuconazole*: nồng độ đích đạt hiệu quả điều trị là 2-3 mg/L, lấy mẫu ngày thứ 5 từ khi bắt đầu liệu trình điều trị.

d. Theo dõi đáp ứng điều trị

Nên xét nghiệm GM huyết thanh liên tiếp ở những bệnh nhân có bệnh gan ác tính hoặc có ghép tế bào gốc tạo máu mà có nền GM tăng cao, nhằm đánh giá tiến triển và đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng kết quả điều trị thuốc kháng nấm.

1.7. Nhiễm nấm Cryptococcus

1.7.1. Nhiễm nấm Cryptococcus ở người HIV (-)

a. Bệnh nhân không có giảm miễn dịch, không tổn thương thần kinh trung ương, bệnh lý ở phổi hoặc ngoài phổi mức độ nhẹ (1 ổ), hoặc nuôi cấy dương tính nhưng không có triệu chứng

- Lựa chọn ưu tiên: fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần, trong 6 tháng
- Hoặc: itraconazole: 400 mg/ngày, uống 1-2 lần, trong 6 tháng
- Lựa chọn thay thế khi có chống chỉ định với nhóm azole: amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày.
Trường hợp lựa chọn điều trị như trên không hiệu quả (không cải thiện tình trạng sau 2 tuần điều trị hoặc tình trạng bệnh nhân xấu đi), thay thế bằng:

Lựa chọn ưu tiên:
- amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.

Lựa chọn thay thế:
- fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
Xem xét chỉ định phẫu thuật khi tổn thương ở xương, phổi tồn tại kéo dài hoặc không đáp ứng điều trị.

b. Bệnh nhân có giảm miễn dịch, hoặc có tổn thương thần kinh trung ương, hoặc tổn thương ở phổi hay ngoài phổi mức độ nặng không kèm theo tổn thương thần kinh trung ương.

Điều trị tấn công

Lựa chọn ưu tiên:
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ, điều trị trong 2 tuần, sau đó nếu dịch não tủy âm tính: 
fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần;
hoặc itraconazole: 400 mg/ngày, uống 1-2 lần trong 8 tuần
Lựa chọn thay thế: điều trị trong 6 đến 10 tuần
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ (trong 2 tuần); hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ (trong 2 tuần); hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
Lựa chọn khác: điều trị trong 6 đến 10 tuần
fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.

Điều trị duy trì
fluconazole: 200 mg/ngày, uống 1 lần.
Điều trị hỗ trợ khác
- Dẫn lưu dịch não tủy khi có tăng áp lực nội sọ (chọc tủy sống qua da).
- Xem xét chỉ định phẫu thuật khi tổn thương ở xương, phổi, thần kinh trung ương tồn tại kéo dài hoặc không đáp ứng điều trị.

1.7.2. Nhiễm nấm Cryptococcus ở người HIV (+)

a. Viêm màng não do Cryptococcus

Điều trị bao gồm 3 giai đoạn: tấn công, củng cố, và duy trì
Điều trị tấn công: trong ít nhất là 2 tuần

Lựa chọn ưu tiên:
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ

Lựa chọn thay thế:
amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc fluconazole 400 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc
fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc
fluconazole: 1200 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM
Điều trị củng cố: trong ít nhất là 8 tuần
Bắt đầu sau 2 tuần điều trị tấn công thành công (tình trạng lâm sàng cải thiện và cấy lại dịch não tủy âm tính)

Lựa chọn ưu tiên:
fluconazole 400 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM Lựa chọn thay thế:
itraconazole: 400 mg/ngày, uống chia 2 lần

Điều trị duy trì
fluconazole 200 mg/ngày, uống trong ít nhất 1 năm.
Ngừng điều trị duy trì: khi thỏa mãn tiêu chuẩn dưới đây
Điều trị ban đầu đầy đủ (tấn công, củng cố) và điều trị duy trì ít nhất 1 năm, và
Không có triệu chứng nhiễm Cryptococcus, và
CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 trong ≥ 3 tháng và điều trị HIV bằng ART thành công (tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế).
Điều trị duy trì trở lại khi CD4 giảm ≤ 100 tế bào/mm3.
Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi. Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.

b. Nhiễm Cryptococcus ngoài phổi hoặc tổn thương phổi lan tỏa

Không có tổn thương thần kinh trung ương
Điều trị giống nhiễm Cryptococcus có tổn thương thần kinh trung ương.

c. Nhiễm Cryptococcus tổn thương phổi một ổ

Không có tổn thương thần kinh trung ương và có kháng nguyên Cryptococcus trong máu fluconazole 400 mg/ngày, uống trong 12 tháng.

Lưu ý 
Ở phụ nữ có thai, lựa chọn điều trị an toàn nhất là dùng amphotericin B phức hợp lipid hoặc amphotericin B liposomal*. Dùng flucytosine và dùng fluconazole trên 400 mg/ngày có thể gây dị tật bẩm sinh cho thai nhi.
Echinocandin không có tác dụng trên Cryptococcus.

1.8. Viêm phổi do Pneumocystic Jirovecii

Tất cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch có bằng chứng viêm phổi do Pneumocystic jirovecii phải điều trị bằng Trimethoprim 15-20 mg/kg/ngày và Sulfamethoxazole 75-100 mg/kg/ngày chia bốn liều hàng ngày. Định lượng được nồng độ thuốc Sulfamethoxazole hoặc Trimethoprim là cần thiết và bắt buộc ở bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch. Thời gian điều trị thông thường là 3 tuần. Ít nhất điều trị 7 - 10 ngày mới có đáp ứng lâm sàng.
Điều trị thay thế gồm Primaquine 30 mg/ngày phối hợp với Clindamycin 600 mg ba lần/ngày; hoặc Atovaquone đơn trị liệu 750 mg hai lần/ngày; hoặc Pentamidine đường tĩnh mạch 4 mg/kg/ngày.
Điều trị bổ sung kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm HIV có viêm phổi do Pneumocystis mức độ trung bình đến nặng biểu hiện thiếu oxy máu nặng (Pa02 < 70 mmHg thở khí trời hoặc chênh áp oxy phế nang-động mạch > 35). Các bệnh nhân này nên được điều trị thêm prednisone 40 mg hai lần/ngày trong 5 ngày, sau đó 40 mg/ngày từ ngày thứ 6 đến thứ 11 và sau đó là 20 mg/ngày đến ngày thứ 2.

Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole có hiệu quả ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, được khuyến cáo cho người lớn, phụ nữ mang thai, đang cho con bú và trẻ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV:
- Trẻ phơi nhiễm với HIV: bắt đầu điều trị cho tất cả các trẻ, bắt đầu từ 4 - 6 tuần sau sinh, cho đến khi hết nguy cơ lây truyền HIV hoặc trẻ được khẳng định không nhiễm HIV.
- Trẻ ≤ 5 tuổi nhiễm HIV: bắt đầu điều trị cho Tất cả các trẻ, Ngừng khi trẻ được 5 tuổi.
- Trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi: bắt đầu điều trị khi CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4. Ngừng khi lâm sàng ổn định (điều trị ARV ít nhất 12 tháng và không có biểu hiện của nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 2, 3, 4) và tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml hoặc CD4 > 350 tế bào/mm3.
- Người trưởng thành, phụ nữ mang thai, đang cho con bú nhiễm HIV: bắt đầu điều trị khi CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4. Ngừng khi lâm sàng ổn định (điều trị ARV ít nhất 12 tháng và không có biểu hiện của nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 2, 3, 4) và CD4 > 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới 200 bản sao/ml.

1.9. Nhiễm nấm Talaromyces Marneffei

Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng nấm ngay khi được chẩn đoán.
Phân loại mức độ:
Nặng: tổn thương nhiều cơ quan kèm suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn.
Trung bình: tổn thương nhiều cơ quan không kèm suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn. 
Nhẹ: chỉ có tổn thương da.

Điều trị ban đầu:
Nhiễm Talaromyces marneffei mức độ trung bình đến nặng: Dẫn xuất lipid của amphotericin B truyền tĩnh mạch (3 đến 5 mg/kg/ngày) hoặc phức hợp lipid amphotericin B (ABLC) (5 mg/kg/ngày) trong hai tuần, tiếp theo là itraconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 10 tuần.
Nhiễm nấm Talaromyces marneffei hệ thần kinh trung ương: Dẫn xuất lipid của amphotericin B truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày từ 4 đến 6 tuần, tiếp theo là itraconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 10 tuần.
Điều trị thay thế:
Nhiễm Talaromyces marneffei mức độ trung bình đến nặng: Voriconazole tiêm tĩnh mạch (6 mg/kg mỗi 12 giờ vào ngày đầu, tiếp theo là 4 mg/kg mỗi 12 giờ) trong 3 ngày, sau đó chuyển sang uống voriconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 12 tuần.
Nhiễm Talaromyces marneffei mức độ nhẹ: Uống itraconazole (200 mg x 2 lần/ngày) trong 8 đến 12 tuần mà không điều trị bằng amphotericin B. Điều trị thay thế bằng voriconazole đường uống 400 mg mỗi ngày một lần vào ngày thứ nhất, tiếp theo là 200 mg x 2 lần/ngày trong 12 tuần.

2. Nhiễm nấm khác

2.1. Nhiễm nấm Coccidioides immitis phổi

Điều trị thuốc kháng nấm ngay tại thời điểm chẩn đoán có triệu chứng suy kiệt, bệnh nhân có bệnh phổi lan tỏa hoặc có bệnh đồng mắc như đái tháo đường.
Điều trị ban đầu bằng azole đường uống với liều ≥ 400mg/ngày ở bệnh nhân không có thai.
Nhiễm nấm Coccidioides immitis phổi dạng nốt không triệu chứng không phải điều trị.
Nhiễm nấm Coccidioides immitis phổi dạng hang không triệu chứng điều trị thuốc kháng nấm.
Viêm phổi mạn tính do nấm Coccidioides immitis nên điều trị bằng đường uống bằng fluconazole hoặc itraconazole. Điều trị bằng phẫu thuật (nội soi lồng ngực) khi tổn thương tồn tại trên 2 năm và triệu chứng còn tồn tại sau dừng điều trị thuốc kháng nấm.
Ở bệnh nhân vỡ hang nấm Coccidioides nên nhanh chóng bóc vỏ và giải phẫu hang nấm. Nếu vỡ ra khoang màng phổi nên đặt sonde dẫn lưu màng phổi. Điều trị thuốc bằng azole đường uống hoặc Amphotericin B nếu bệnh nhân không dung nạp azole hoặc đã trải qua hai lần phẫu thuật.
Các thuốc kháng nấm điều trị nhiễm nấm Coccidioides:

2.2. Nhiễm nấm Histoplasma phổi

* Nhiễm nấm Histoplasma phổi cấp mức độ trung bình đến nặng
Điều trị bằng dẫn xuất lipid của Amphotericin B với liều 3 - 5 mg/kg/ngày truyền TM trong 1 - 2 tuần, sau đó chuyển sang Itraconazole 200 mg 3 lần/ngày trong 3 ngày và tiếp theo duy trì 200 mg/ngày, tổng thời gian điều trị itraconazole là 12 tuần.
Điều trị thay thế bằng Amphotericin B deoxycholate với liều 0.7 - 1,0 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch) ở bệnh nhân có nguy cơ thấp độc cho thận.
Methylprednisolone 0,5-1,0 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 1-2 tuần đầu tiên điều trị chống nấm nên dùng ở bệnh nhân có biến chứng hô hấp như giảm nồng độ oxy trong máu hoặc suy hô hấp.

* Nhiễm nấm Histoplasma phổi cấp mức độ nhẹ đến trung bình
Điều trị là thường không cần thiết.
Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài > 1 tháng nên điều trị bằng Itraconazole 200 mg 3 lần/ngày trong 3 ngày và sau đó 200 mg một hoặc hai lần/ngày trong 6-12 tuần).

* Nhiễm nấm Histoplasma phổi mạn tính
Điều trị bằng Itraconazole 200 mg 3 lần/ ngày trong 3 ngày, sau đó một lần/ngày hoặc hai lần/ngày trong ít nhất 1 năm. Có thể duy trì 18-24 tháng để ngăn nguy cơ tái phát.
Nên định lượng nồng độ trong máu của Itraconazole sau khi bệnh nhân điều trị được ít nhất 2 tuần để đảm bảo tiếp xúc với thuốc thích hợp.

2.3. Nhiễm nấm Sporothrix schenckii phổi

Đối với trường hợp nhiễm nấm Sporothrix phổi nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng, điều trị bằng dẫn xuất lipid của Amphotericin B 3 - 5 mg/kg/ngày hoặc có thể dùng Amphotericin B deoxycholate 0,7-1,0 mg/kg/ngày.
Sau khi bệnh nhân có phản ứng tích cực với điều trị Amphotericin B, có thể được thay thế duy trì tiếp bằng Itraconazole 200 mg hai lần/ngày đường uống trong 12 tháng.
Đối với trường hợp nhiễm nấm Sporothrix phổi ít nghiêm trọng, điều trị bằng Itraconazole 200 mg hai lần/ngày đường uống trong 12 tháng
Nên định lượng nồng độ trong máu của Itraconazole sau khi bệnh nhân điều trị được ít nhất 2 tuần để đảm bảo tiếp xúc với thuốc thích hợp.
Nếu tổn thương khu trú nên kết hợp phẫu thuật với liệu pháp Amphotericin B.

2.4. Nhiễm nấm Blastomyces phổi

Đối với trường hợp nhiễm nấm phổi Blastomyces mức độ trung bình đến nặng, điều trị ban đầu bằng dẫn xuất lipid amphotericin B 3 - 5 mg/kg/ngày hoặc Amphotericin B deoxycholate 0,7-1 mg/kg/ngày trong 1-2 tuần hoặc cho đến khi cải thiện, sau đó điều trị tiếp theo bằng Itraconazole 200 mg 3 lần/ngày đường uống trong 3 ngày và 200 mg hai lần/ngày đến khi tổng thời gian điều trị là 6 đến12 tháng.
Đối với trường hợp nhiễm nấm phổi Blastomyces mức độ nhẹ đến trung bình, điều trị bằng Itraconazole 200 mg 3 lần/ngày đường uống trong 3 ngày và 200 mg hai lần/ngày đến khi tổng thời gian điều trị là 6-12 tháng
Nên định lượng nồng độ trong máu của Itraconazole sau khi bệnh nhân điều trị được ít nhất 2 tuần để đảm bảo tiếp xúc với thuốc thích hợp.

3. Nhiễm một số loài nấm hiếm gặp khác

Các loại nấm hiếm khác mới gồm Zygomyces, nấm màu sáng của hyaline (Hyalohyphomycoses), nấm chứa sắc tố melanin trong vách tế bào (Phaeohyphomycoses) và nhiễm nấm Trichosporon.
Phác đồ điều trị: