Chương 2: Chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm Candida và Aspergillus xâm lấn

Theo tiêu chuẩn hội nghị đồng thuận của EORTC/MSG 2008 thì tùy theo yếu tố nguy cơ, lâm sàng và mức độ chắc chắn của các bằng chứng về nấm chia thành 3 mức độ:
(EORTC/MSG: The European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group)

(1) Chắc chắn (Proven) nhiễm nấm xâm lấn
Có tiêu chuẩn vàng: Có bằng chứng nấm trong mô bệnh học, hoặc cấy dịch vô khuẩn
dương tính hoặc cấy máu dương với Candida.

(2) Nhiều khả năng (Probable) nhiễm nấm xâm lấn
- Có yếu tố nguy cơ.
- Tiêu chuẩn lâm sàng.
- Có xét nghiệm huyết thanh hoặc PCR dương.

(3) Có thể (Possible) nhiễm nấm xâm lấn
- Có yếu tố nguy cơ.
- Tiêu chuẩn lâm sàng.

1.1. Các xét nghiệm chẩn đoán

a. Phương pháp nhuộm soi và nuôi cấy

- Soi nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi các mẫu sinh thiết mô bệnh học tìm Aspergillus bằng Gomori's methenamine silver hoặc PAS (periodic acid Schiff). Nhuộm huỳnh quang giúp tăng độ nhạy giảm độ đặc hiệu: Calco fluor white, Uvitex 2B và Brancophor.
- Cấy máu là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nhiễm Candida máu. Cấy máu dương tính ở khoảng 50% bệnh nhân nhiễm Candida xâm lấn. Các yếu tố giúp tăng tỉ lệ cấy máu dương tính: lấy ít nhất 10 ml máu cho một chai cấy, cấy hàng ngày và cấy thêm khi sốt, cấy máu trong môi trường dành cho nấm tăng tỉ lệ dương tính. Kỹ thuật thực hiện định danh sau khi chai cấy máu dương tính bằng kỹ thuật MALDI-TOF và PNA-FISH xác định chủng nấm trong 1 - 2 giờ, rút ngắn thời gian trả kết quả. Cấy máu dương tính Aspergilus hầu hết là ngoại nhiễm.
- Cấy bệnh phẩm vô trùng như mô sinh thiết, dịch màng phổi, dịch não tủy…dương tính với nấm là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nhiễm nấm xâm lấn.
- Cấy bệnh phẩm tìm Candida trên môi trường CHROMagar: với các môi trường truyền thống như thạch Sabouraud, việc xác định các khuẩn lạc trong quần thể là khó khăn, trong khi CHROMagarTM Candida, 24 giờ sau cấy, các khuẩn lạc đã mọc trên đĩa cấy và thông qua màu sắc của khuẩn lạc, có thể phân biệt ngay các loài Candida khác nhau, tạo điều kiện cho sự lựa chọn điều trị kháng nấm thích hợp và tối ưu hóa.
- Cấy đờm, dịch rửa phế quản và các mẫu không vô trùng khác tìm Aspergillus cần thực hiện đủ trên 3 môi trường SDA (Sabouraud dextrose agar), BHI (brain heart infusion) và PDA (potato destrose agar) ở 30 và 37oC trong 72 giờ. Khi có kết quả dương đồng thời kèm 1 kết quả khác như galactomannan, soi trực tiếp dương … giúp xác nhận sự hiện diện nấm có giá trị chẩn đoán xác định.

b. Phương pháp huyết thanh chẩn đoán

- β-D-Glucan: là thành phần cấu tạo vách tế bào của nấm Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii và một số vi nấm khác, vì thế không đặc hiệu. Tuy nhiên β-D-Glucan có giá trị trong chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn mô sâu mà không kèm nhiễm Candida máu, đặc biệt nếu dương tính 2 lần liên tiếp. β-D-Glucan dương tính giả trong một số trường hợp như truyền các chế phẩm của máu, lọc máu, dùng gạc phẫu thuật có chứa glucan, dùng kháng sinh piperacillin- tazobactam, ampicillin-clavulante...
- Kháng nguyên mannan và kháng thể anti-mannan: mannan là kháng nguyên polysaccharide trên thành tế bào Candida được giải phóng vào máu, đặc hiệu cho nấm Candida. Kết hợp mannan và anti-mannan làm tăng độ nhạy lên 83% và độ đặc hiệu 86%, đặc biệt với các chủng C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis. Xét nghiệm thực hiện trên huyết thanh hoặc dịch não tủy.
- Galactomannan được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán Aspergillus. Galactomannan dương tính 2 lần liên tiếp trong huyết thanh hoặc trong dịch rửa phế quản hoặc dương một lần kèm với Lateral flow device (LFD), Beta D glucan, PCR Aspergillus, kháng thể kháng Aspergillus dương tính … giúp chẩn đoán xác định. Galactomanan dương ở điểm cắt 0,5 có độ nhạy cao, nhưng dương tính ở điểm cắt 1 có độ đặc hiệu cao.

c. Phương pháp sinh học phân tử

Các kỹ thuật thường dùng gồm: PCR, nested - PCR, RT-PCR.
PCR là xét nghiệm được kỳ vọng nhất hiện nay trong chẩn đoán sớm nhiễm Candida xâm lấn. Trước kia PCR Aspergillus kém chuẩn hóa, không giúp ích cho chẩn đoán nhưng với những tiến bộ hiện nay trong kỹ thuật xét nghiệm, PCR Aspergillus dương 2 lần giúp chẩn đoán xác định.
T2 Candida: là PCR chẩn đoán Candida được FDA Hoa Kỳ chấp thuận từ năm 2014, sử dụng máu toàn phần, cho kết quả chủng nấm Candida theo từng cặp C. albicans/C. tropicalis, C. krusei/C. glabrata, C. parapsilosis, có kết quả sau 3 - 4 giờ. Các nghiên cứu cho thấy độ chính xác rất cao với giá trị dự đoán dương tính (PPV) là 91,7% và giá trị dự đoán âm tính (NPV) 99,6%.

d. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các xét nghiệm hình ảnh học phổi được ưu tiên để chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm lấn theo thứ tự sau: chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang,chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang khi có hiện diện các nốt phổi và/hoặc ở bệnh nhân ho ra máu, MRI phổi, PET-CT.
- Các hình ảnh gợi ý cao khả năng nhiễm nấm nhưng hiếm gặp bao gồm tổn thương dạng đám mờ xung quanh có quầng sáng (halo sign), dấu liềm hơi (crescent sign).
- Các biểu hiện khác không đặc hiệu gồm đông đặc đáy tựa màng phổi, nốt lớn > 1cm hoặc khối, dấu cắt cụt mạch máu, hình giảm đậm độ bên trong hang, dấu quầng sáng ngược (reverse halo sign), hình kính mờ và tràn dịch màng phổi gợi ý trung bình khả năng nhiễm nấm Aspergillus.

e. Phương pháp giải phẫu bệnh học

Là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn nếu phát hiện hình ảnh nhiễm nấm trong mẫu mô sinh thiết.

1.2. Yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng nhiễm nấm Candida và Aspergillus xâm lấn

a. Nhiễm Candida xâm lấn

Yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn
- Bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân điều trị tại HSTC thời gian dài.
- Bệnh nhân có phẫu thuật bụng, đặc biệt có rò chỗ nối ruột hoặc phải phẫu thuật bụng nhiều lần.
- Viêm tụy cấp hoại tử.
- Dùng kháng sinh phổ rộng.
- Bệnh nhân có lọc máu.
- Bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Bệnh nhân dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn phần.
- Bệnh nhân dùng corticosteroid hoặc hoá trị ung thư.
- Bệnh máu ác tinh
- U tạng đặc
- Ghép tạng đặc
- Sơ sinh, đặc biệt trẻ thiếu cân, sinh thiếu tháng.
- Có sự phát triển khuẩn lạc Candida nhiều nơi (chỉ số khuẩn lạc > 0,5 hoặc chỉ số khuẩn lạc điều chỉnh > 0,4).
Các thang điểm như Chỉ Số Khuẩn Lạc (Colonization Index), Thang điểm Candida (Candida Score), Qui Tắc Tiên Đoán... có giá trị tiên đoán dương (PPV) thấp từ 4 - 57% nhưng giá trị tiên đoán âm cao từ 97 - 99%, nên có giá trị loại trừ chẩn đoán nhiễm nấm Candida xâm lấn nếu âm tính.

Biểu hiện lâm sàng
- Nhiễm Candida xâm lấn có 3 thể lâm sàng.
+ Nhiễm Candida máu không có xâm lấn mô sâu.
+ Nhiễm Candida máu có xâm lấn mô sâu.
+ Nhiễm Candida xâm lấn mô sâu mà không có nhiễm Candida máu.
- Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Candida máu thay đổi từ sốt nhẹ đến đầy đủ các dấu hiệu của suy đa tạng và sốc, không phân biệt được với các tác nhân khác gây nhiễm khuẩn huyết.
- Biểu hiện lâm sàng của Candida xâm lấn mô sâu gồm
+ Mắt: viêm màng mạch võng mạc xảy ra từ 2 - 26% bệnh nhân nhiễm Candida xâm lấn, có thể kèm theo viêm thủy tinh thể. Soi đáy mắt cần phải thực hiện khi nghĩ đến nhiễm Candida máu.
+ Nhiễm Candida xâm lấn hệ thần kinh trung ương: có thể nhiễm ngoại sinh sau phẫu thuật, chấn thương, chọc dịch não tuỷ hoặc Candida theo đường máu đến não. Các thể bệnh bao gồm viêm màng não, viêm u hạt mạch máu, viêm não lan tỏa với nhiều vi áp xe, phình mạch do nấm.
+ Candida xâm lấn đường hô hấp: có thể ở thanh quản, khí - phế quản hoặc phổi. Viêm phổi do Candida thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm Candida máu. Soi hoặc cấy đờm dương tính không giúp ích cho chẩn đoán vì tỉ lệ bệnh nhân có Candida cư trú ở đường hô hấp cao.
+ Viêm cơ tim - viêm màng ngoài tim do Candida: thường dưới dạng nhiều ổ áp xe nhỏ trong cơ tim.
+ Viêm nội tâm mạc do Candida: chiếm 2 - 4% trường hợp viêm nội tâm mạc nhưng là thể nặng của nhiễm Candida xâm lấn, thường gặp ở bệnh nhân được phẫu thuật thay van tim nhân tạo.
+ Candida xâm lấn ổ bụng: thường xảy ra ở bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát, áp xe ổ bụng, nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp và viêm phúc mạc tái phát.
+ Candida xâm lấn ở thận: bệnh nhân không có triệu chứng, thường chẩn đoán khi mổ tử thi.
+ Viêm cơ, áp xe cơ do Candida: gây đau, thăm khám có dấu hiệu sưng, nóng, đỏ, đau vùng cơ liên quan.
+ Viêm khớp, viêm tuỷ xương do Candida.

b. Nhiễm Aspergillus xâm lấn

Yếu tố nguy cơ nhiễm Aspergillus xâm lấn
- Giảm bạch cầu hạt nặng <500 TB/mm3 và kéo dài trong bệnh cảnh bệnh lý huyết học ghép tế bào máu, ghép tạng, hóa trị bạch cầu cấp…là yếu tố nguy cơ cao nhiễm Aspergillus xâm lấn.
- Điều trị tại HSTC với các bệnh cảnh lâm sàng như sử dụng corticosteroid (nhất là dạng uống, liều cao, kéo dài); HIV; điều trị làm giảm lympho bào T; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc bệnh đường hô hấp mạn tính khác; cúm nặng; xơ gan mất bù, suy gan…là các yếu tố nguy cơ nhiễm Aspergillus trung bình.

 Biểu hiện lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng ở phổi, xoang, da, thần kinh và các cơ quan khác.
• Lâm sàng gợi ý khả năng nhiễm nấm cao
- Sốt trên 3 ngày dù điều trị kháng sinh thích hợp hoặc không có ổ nhiễm trùng rõ ràng nào khác.
- Sốt tái phát sau hết sốt 48 giờ dù chưa ngưng kháng sinh và/hoặc không có ổ nhiễm trùng rõ ràng nào khác
• Lâm sàng gợi ý khả năng nhiễm nấm trung bình
- Đau ngực màng phổi
- Khó thở
- Ho ra máu
- Tiếng cọ màng phổi
- Suy hô hấp tiến triển thêm
Các triệu chứng nghi ngờ tổn thương cơ quan: đau, viêm nơi cơ quan tổn thương, có loét, hoại tử, tạo nốt, giả mạc, đóng vẩy…
 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm lấn ở các đối tượng khác nhau

• EORTC/MSG 2008 (The European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group)
Chẩn đoán xác định nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn:
Quan sát trên bệnh phẩm vô khuẩn: mô bệnh học, tế bào học, hoặc soi trực tiếp thấy sợi nấm cùng hình ảnh hủy hoại mô trên bệnh phẩm lấy qua chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết vô khuẩn. Nuôi cấy trên bệnh phẩm vô khuẩn thấy hình ảnh Aspergillus trên bệnh phẩm sinh thiết phổi.

Chẩn đoán có khả năng nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn (có cả 3 tiêu chuẩn):
Yếu tố nguy cơ (1 trong các yếu tố sau):
- Tiền sử giảm bạch cầu (<500 BCTT/mm3) trong vòng 110 ngày.
- Ghép tế bào gốc đồng loài.
- Sử dụng kéo dài corticosteroid với liều trung bình tối thiểu tương đương prednisone 0,3mg/kg/ngày trong 13 tuần.
- Điều trị thuốc ức chế miễn dịch tế bào T.
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh nặng.
- Sử dụng các thuốc sinh học.
Đặc điểm cận lâm sàng (1 trong 3 dấu hiệu trên CT scan ngực):
- Tổn thương đặc, bờ rõ có hoặc không có quầng sáng (halo sign) là tổn thương “hình ảnh kính mờ xung quanh một đám mờ đậm”.
- Dấu liềm hơi
- Hang

Tiêu chuẩn vi sinh (1 trong các tiêu chuẩn):
- Xét nghiệm trực tiếp (tế bào học, soi trực tiếp, nuôi cấy) trên đờm, dịch rửa phế quản, dịch chải phế quản có mặt sợi nấm hoặc cấy dương tính với Aspergillus.
- Xét nghiệm khác (phát hiện kháng nguyên hoặc thành phần vách tế bào) phát hiện kháng nguyên galactomannan trong huyết tương, huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản.
Chẩn đoán nghi ngờ nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn:
Có yếu tố nguy cơ và đặc điểm cận lâm sàng nhưng âm tính với xét nghiệm vi sinh.

● AspICU (Aspergillus species in Intensive Care Unit Patients)
Chẩn đoán xác định nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn:
Cũng như tiêu chuẩn EORTC/MSG
Chẩn đoán giả định nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn (bắt buộc có mặt 4 tiêu chuẩn):
Tiêu chuẩn 1: Nuôi cấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới dương tính với Aspergillus
Tiêu chuẩn 2: Triệu chứng lâm sàng phù hợp (có 1 trong các triệu chứng sau đây):
- Sốt ít nhất 3 ngày không giảm dù điều trị kháng sinh thích hợp
- Sốt lại sau 1 thời gian không sốt (ít nhất 48 giờ) trong khi vẫn dùng kháng sinh và không có nguyên nhân gây sốt khác.
- Đau kiểu màng phổi
- Tiếng cọ màng phổi
- Khó thở
- Ho máu
- Hô hấp ngày càng kém hiệu quả dù điều trị kháng sinh và hỗ trợ thông khí thích hợp.
Tiêu chuẩn 3: Bất thường hình ảnh phổi trên X quang hoặc CT Scan ngực: 
Tiêu chuẩn 4: Kèm theo có 4a hoặc 4b

4a. Yếu tố nguy cơ (1 trong các tình trạng sau):

- Giảm bạch cầu (BCTT tuyệt đối < 500/mm3) trước hoặc tại thời điểm vào HSTC.
- Có bệnh lý máu ác tính hoặc ung thư khác đang được điều trị thuốc độc tế bào.
- Điều trị corticosteroid (tương đương prednisone >20 mg/ ngày).
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.

4b. Nuôi cấy bán định lượng dịch rửa phế quản dương tính với Aspergillus không có vi khuẩn mọc kèm theo tế bào học dương tính với hình ảnh nhánh sợi nấm.

Nấm Aspergillus cư trú đường hô hấp (loại trừ nhiễm nấm xâm lấn)
Khi không có ≥ 1 tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán giả định nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn.

● Tiêu chuẩn Bulpa sửa đổi cho chẩn đoán có khả năng (probable) nhiễm nấm Aspergillus phổi xâm lấn ở bệnh nhân COPD nặng nhập HSTC (Modified Bulpa Criteria for probable IPA in critically Ill COPD patients admitted to an ICU)
Yếu tố nguy cơ (đồng thời có)
- Chức năng phổi: GOLD III hoặc IV
- Corticosteroid: dùng corticosteroid toàn thân mà không có yêu cầu đặc hiệu về liều hoặc liệu trình điều trị, hoặc điều trị với corticosteroid đường hít trong ít nhất 3 tháng.
Dấu hiệu hoặc triệu chứng phù hợp (1 trong số sau đây)
- Sốt kéo dài ít nhất 3 ngày dù điều trị phác đồ kháng sinh phù hợp.
- Sốt lại sau 1 thời gian ít nhất 48 giờ không sốt dù đang dùng kháng sinh và không có nguyên nhân sốt nào khác.
- Khó thở hoặc ho máu gần đây.
- Hô hấp ngày càng kém hiệu quả dù điều trị kháng sinh và hỗ trợ thông khí thích hợp.
Hình ảnh học (1 trong số các dấu hiệu sau)
Bất thường hình ảnh trên CT scan hoặc X quang ngực trong vòng 3 tháng:
- Thâm nhiễm và hình ảnh không đồng nhất không đặc hiệu
- Đa nốt lan tỏa đường hô hấp
- Nốt bờ rõ, có hoặc không có dấu quầng sáng (halo sign)
- Đám mờ hình chêm
- Đám mờ dạng khối
- Dấu liềm hơi
- Hang
Dữ liệu nấm học (1 trong số cận lâm sàng sau)
- Cấy và/ hoặc soi tươi bệnh phẩm đường hô hấp dưới dương tính với Aspergillus.
- XN galactomannan huyết thanh hoặc dịch rửa phế quản dương tính trong 2 lần liên tiếp.
- XN galactomannan dương tính với huyết thanh và dương tính với dịch rửa phế quản.

1.3. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán nhiễm Candida và Aspergillus xâm lấn

Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán nhiễm Candida xâm lấn (IC)

2. Chẩn đoán nhiễm nấm Cryptococcus

Nhiễm nấm Cryptococcus (Cryptococcosis) là nhiễm nấm men có vỏ bọc Cryptococcus neoformans.
Phần lớn nhiễm nấm xảy ra trên người bệnh suy giảm miễn dịch, đặc biệt trên người bệnh AIDS. Viêm màng não là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất.
Về phân bố địa lý, gặp ở mọi nơi, nhưng có sự khác biệt về phân bố loài gây bệnh. 
Nấm Cryptococcus là loại nấm men có vỏ bọc. Có 2 loại:
- C. neoformans var. neoformans type huyết thanh A và D, phân bố khắp thế giới, thường ở chim bồ câu.
- C. neoformans var. gattii type huyết thanh B và C giới hạn ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, thường liên quan đến cây thông đỏ (red gum tree).
Có thể gặp dạng hữu tính là nấm mốc sợi Filobasidiella neoformans. 

Biểu hiện lâm sàng
- Nhiễm nấm xảy ra sau khi hít bào tử khô của nấm Cryptococcus. Nhiễm nấm phổi không triệu chứng ở 30% người bình thường; một số người khác có triệu chứng ho có đờm, đau ngực, sụt cân và sốt. Hình ảnh x quang phổi cho thấy những tổn thương nốt đơn độc hoặc nhiều nốt bờ rõ, không vôi hóa.
- Nhiễm nấm phổi có thể xảy ra và ổn định trong nhiều tuần đến nhiều tháng trước khi nhiễm nấm lan tỏa có biểu hiện lâm sàng trên người bệnh suy giảm miễn dịch.
- Ở người bệnh suy giảm miễn dịch thường có biểu hiện viêm màng não với xét nghiệm dịch não tủy bất thường: áp lực tăng, protein tăng, glucose giảm, bạch cầu lympho tăng.
- Bệnh thường khởi đầu âm ỉ, yên lặng. Những khiếm khuyết về miễn dịch qua trung gian tế bào thường là yếu tố thuận lợi chính và là nguyên nhân chủ yếu của bệnh suất và tử vong ở người bệnh AIDS.
- Nhiễm nấm thường do C. neoformans var. neoformans ngay cả ở những vùng có tìm thấy C. neoformans var. gattii trong môi trường. Những tổn thương da, xương tủy hoặc nội nhãn có thể theo sau sự lan tỏa nấm bằng đường máu. Tuyến tiền liệt là ổ chứa cho sự tái phát bệnh.

Chẩn đoán xét nghiệm:
Xét nghiệm dưới kính hiển vi phết nhuộm mực tàu dịch não tủy tìm thấy nấm men có vỏ bọc.
Cấy bệnh phẩm: dịch não tủy, đờm, máu, nước tiểu, dịch tuyến tiền liệt; bệnh phẩm cần ly tâm và lấy phần cặn lắng cho vào hộp thạch chứa glucose peptone và ủ ở nhiệt độ 30-35°C trong 2 tuần. Kết quả cấy máu dương tính trên 35-70% người bệnh AIDS.
Môi trường thạch hạt đen (Niger seed agar) có thể dùng để phân biệt Cryptococcus spp. (khúm màu nâu) với Candida spp. (khúm màu trắng). Môi trường Concanaval có thể dùng để phân biệt C. neoformans var. neoformans (vàng) với C. neoformans var. gattii (xanh dương).
Xét nghiệm kháng nguyên (LPA hoặc ELISA) trong dịch não tủy, huyết thanh, nước tiểu và dịch rủa phế quản phế nang (BAL) là các xét nghiệm chẩn đoán rất tin cậy. 90% người bệnh bị viêm màng não do Cryptococcus có xét nghiệm LPA (Latex Particle Agglutination) dương tính.
Các kháng thể được phát hiện ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn sớm hoặc khu trú và là một dấu hiệu tiên lượng tốt sau đó khi nhiễm nấm đã khỏi.

2.1. Chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jirovecii

Pneumocystis jirovecii (trước đây gọi là Pneumocystis carinii) gây ra viêm nhu mô phổi do P. carinii (PCP). Bệnh thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc ở người bệnh suy nhược và là nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp nhất ở người bệnh AIDS.
Về phân bố địa lý, bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới. Pneumocystis jirovecii có đặc điểm về cấu trúc và hình thái học nằm giữa nấm và đơn bào nguyên sinh động vật.
Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do Pneumocystis jirovecii: Phổi là vị trí nhiễm bệnh đầu tiên. Thở nhanh có thể là dấu hiệu duy nhất. Bệnh ghi nhận trên 30% các trường hợp bệnh nhân AIDS. Các nang được tạo thành trong lớp lót biểu mô phế nang và các mô khác, đặc biệt là thận, bệnh lan tỏa có thể bằng đường máu.
Xét nghiệm chẩn đoán:
- Phương pháp cấy không thể phân lập được P. jirovecii; chẩn đoán bằng cách phát hiện nang (cysts) hoặc thể tư dưỡng (trophozoites).
- Phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence staining) phát hiện được các kháng thể đơn dòng đặc hiệu.
- Dạng nấm men của Pneumocystis jirovecii có thể giống Histoplasma capsulatum nhưng không đâm chồi và thường ở ngoại bào. Hiện nay các phương pháp phân tử giúp chẩn đoán nhanh chóng hiệu quả.

2.2. Chẩn đoán nhiễm nấm Talaromyces marneffei

Talaromyces marneffei, trước đây gọi là Penicillium marneffei, là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất trên bệnh nhân AIDS sống hoặc có đi đến vùng Đông Nam á hay Nam Trung Quốc. Bệnh vẫn có thể xảy ra trên những người khỏe mạnh.

Về phân bố địa lý: bệnh gặp ở vùng Đông Nam Á, Bắc Thái Lan và nam Trung Quốc. Talaromyces marneffei là loại nấm lưỡng hình: sợi nấm phát triển ở nhiệt độ 28°C; nhưng ở mô và ở nhiệt độ 37°C trong môi trường thạch não tim, nấm tạo ra những tế bào tròn đến hình ellip phân chia bằng cách phân đôi. Talaromyces marneffei thường được phân lập từ nội tạng của chuột tre trong trường hợp hiển nhiên không có nhiễm trùng. Môi trường sống tự nhiên chưa được xác định, nhưng có thể trong đất, nấm được tìm thấy trong phân và trong hang của loài chuột tre. Yếu tố nguy cơ chính có lẽ là nghề nghiệp phơi nhiễm với đất. Số trường hợp bệnh tăng gấp đôi trong mùa mưa. Đây là nhiễm trùng hàng thứ ba trong những nhiễm trùng thường gặp nhất trên bệnh nhân AIDS ở miền Bắc Thái Lan. Có sự gia tăng trong chẩn đoán bệnh này ở bệnh nhân AIDS đi du lịch hoặc giao lưu với vùng dịch tễ.

Biểu hiện lâm sàng:
Nhiễm nấm thường theo sau sự hít phải nấm và bệnh thường xảy ra ban đầu ở phổi. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện nhiễm nấm lan tỏa và thường bệnh tiến triển mạn tính. Các triệu chứng thường gặp là sốt, sụt cân, suy nhược, tổn thương da nhiều mảng dạng sẩn, viêm hạch bạch huyết toàn thân và gan lách to. Bệnh thường tử vong nếu không được điều trị.

Chẩn đoán xét nghiệm:
Chủ yếu là xem dưới kính hiển vi và cấy. Dưới kính hiển vi tế bào nấm có hình tròn, bầu dục hoặc ellip, thường có vách ngăn nhô ra, thấy được trên phết nhuộm Wright của tủy xương hoặc phết nhuộm sinh thiết da, hạch lympho. Cấy phân lập được từ sinh thiết da, hạch lympho, mủ, chọc hút tủy xương, đờm và dịch rửa phế quản, phế nang. Có thể cấy máu tìm được nấm dương tính trong > 70% các trường hợp bệnh nhân AIDS. Cấy nấm sợi sau 1 tuần ở nhiệt độ 25-30°C trên môi trường thạch glucose peptone; có màu xanh lá, đôi khi có màu vàng, nấm mốc có bột phấn với sắc tố đỏ khuếch tán phân biệt. Nấm men phát triển ở nhiệt độ 37°C trên môi trường thạch não tim, một đặc điểm có thể dùng để phân biệt loại gây bệnh với loại Penicillium spp khác trong môi trường là các loại này không tạo nấm men ở nhiệt độ 37°C.

2.3. Chẩn đoán nhiễm nấm Coccidioides immitis

Nhiễm nấm Coccidioides phổi (Coccidioidomycosis), thường nhẹ, thoáng qua do nấm lưỡng hình Coccidioides immitis gây ra. Bệnh có thể diễn tiến thành nhiễm nấm tiến triển hoặc nhiễm nấm toàn thân trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Về phân bố địa lý, phần lớn các trường hợp xảy ra ở miền Tây nam Hoa Kỳ và những vùng thuộc Trung và Nam Mỹ. Nhiễm nấm được chẩn đoán ngoài những vùng này xảy ra trên những người bệnh có giao lưu, phơi nhiễm với vùng dịch tễ. Những cơn bão bụi thường lan tỏa nấm gây bệnh ra xa ngoài vùng dịch tễ.
Coccidioides immitis, được tìm thấy trong đất chỉ ở vùng California, không thể phân biệt kiểu hình với Coccidioides posadasii, được tìm thấy ở những nơi khác. Cả hai loại nấm hiện diện trong tự nhiên với dạng nấm sợi với các phân đoạn thành các bào tử có khớp nối (arthrospores) dễ lây lan vào môi trường không khí. Bệnh xảy ra khi hít vào các bào tử dẫn đến sự hình thành các cầu nấm lớn, tròn, có vách dầy chứa các nội bào tử (endospores) trong mô.
Biểu hiện lâm sàng:

Nhiễm Coccidioides phổi tiên phát, có khoảng 60% người nhiễm mới tiến triển bệnh không có triệu chứng sau khi hít vào các bào tử có khớp nối. Số còn lại tiến triển có triệu chứng sau 1- 4 tuần. Phơi nhiễm mức độ cao gia tăng khả năng bệnh có triệu chứng. Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng giống cúm nhẹ hoặc vừa, tự khỏi bệnh không cần điều trị. Đến 50% số bệnh nhân có hồng ban nhẹ, lan rộng hoặc hồng ban dát sẩn (maculopapular rash). Hồng ban nút hoặc hồng ban đa dạng gặp trong 30% số trường hợp, thường gặp ở nữ giới. X quang phổi thường thấy có viêm các phân thùy phổi. Khoảng 20% các trường hợp có hạch lympho rốn phổi to hoặc có tràn dịch màng phổi. Có nốt đơn độc hoặc nhiều nốt, có hang vách dầy hoặc mỏng cũng như phì đại hạch trung thất có thể xảy ra.

Nhiễm Coccidioides phổi mạn tính, một số ít bệnh nhân nhiễm nấm phổi tiên phát còn để lại những tổn thương lành tính. Phần lớn những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng ho ra máu có thể chiếm đến 25% các trường hợp. Các hang tồn lưu có thể lớn ra và vỡ. Ở những người suy giảm miễn dịch, tổn thương của bệnh phổi cấp có thể gây tử vong. Ở người có miễn dịch bình thường, bệnh có thể giống lao.

Nhiễm Coccidioides lan tỏa, các tạng bất kỳ của cơ thể đều có thể nhiễm bệnh. Dưới 1% số bệnh nhân có bệnh tiến triển, lan tỏa và gây tử vong. Nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới 5 lần; tỉ lệ này đảo ngược nếu phụ nữ có thai. Nguy cơ bệnh lan tỏa cao ở người châu Phi hoặc người Philippine. Bệnh thường tiến triển trong vòng 12 tháng khi bắt đầu nhiễm trên các tổn thương yên lặng hoặc tái hoạt hóa. Bệnh ở da, mô mềm, xương, khớp và màng não rất thường gặp. Biến chứng viêm màng não thường nghiêm trọng; xảy ra từ 30 -50% số bệnh nhân nhiễm lan tỏa; thường có biến chứng đầu nước (hydrocephalus); tử vong nếu không được điều trị. Ở người suy giảm miễn dịch, tổn thương lan rộng thường xảy ra.
Nhiễm Coccidioides trên bệnh nhân AIDS, phần lớn các trường hợp gần đấy mắc bệnh ở vùng dịch tễ lưu hành. Bệnh lý ở phổi là biểu hiện thường gặp nhất; x quang ngực cho thấy thâm nhiễm dạng lưới nốt (reticulonodular) lan tỏa; hơn 70% bệnh nhân tử vong trong vòng 01 tháng mặc dù có điều trị.

Xét nghiệm chẩn đoán:
Dưới kính hiển vi có thể thấy các cầu nấm chứa các nội bào tử lớn, vách dầy trong mủ, đờm, dịch khớp, nhưng hiếm gặp trong máu.

Cấy phân lập C. immitis hoặc C. posadasii từ đờm, dịch khớp, cặn lắng dịch não tủy, mủ và những bệnh phẩm khác. Những khúm nấm sợi có thể được xác định sau khi ủ ở nhiệt độ 25-30°C từ 2-7 ngày. Xét nghiệm ngoại kháng nguyên có thể khẳng định định loại nấm này.
Test da (Skin tests): không phân biệt được nhiễm nấm hiện tại hoặc đã mắc trong quá khứ. Nếu kết quả chuyển đổi từ âm tính sang dương tính gợi ý tình trạng mới nhiễm. Kết quả âm tính giả thường gặp ở bệnh nhân nhiễm lan tỏa nhưng trơ không phản ứng.

Huyết thanh học phát hiện IgM đặc hiệu, giúp ích trong chẩn đoán nhiễm cấp; kháng thể xuất hiện trong vòng 4 tuần từ khi nhiễm nấm và mất đi sau 2- 6 tháng. IgM có thể được phát hiện bằng phương pháp ngưng kết latex (latex agglutination - LA), ngưng kết trong ống nghiệm (test-tube precipitation - TP), hoặc miễn dịch khuếch tán (immunodiffusion - ID). IgG đặc hiệu giúp phát hiện những giai đoạn sau của nhiễm nấm Coccidioides; hiệu giá kháng thể tăng với sự tiến triển của bệnh. IgG có thể được phát hiện bằng phương pháp cố định bổ thể (complement fixation - CF) hoặc miễn dịch khuếch tán, hiệu giá kháng thể tăng với sự tiến triển của bệnh

2.4. Chẩn đoán nhiễm nấm Histoplasma

Nhiễm nấm Histoplasma phổi thường nhẹ, thoáng qua ở người bình thường gây ra do nấm lưỡng hình Histoplasma capsulatum. Bệnh có thể tiến triển mạn ở phổi hoặc nhiễm nấm lan tỏa ở những cơ địa thuận lợi.
Về phân bố địa lý, bệnh thường gặp ở miền trung Bắc Mỹ, Trung và Nam Mỹ. Những vùng dịch tễ khác Châu Phi, Úc, Ấn Độ, và châu Á (Mã Lai).

H. capsulatum hiện diện là nấm sợi trong tự nhiên; trong mô nó tạo thành những tế bào đâm chồi tròn, nhỏ. Hai loại được biết gây bệnh ở người là: Histoplasma capsulatum và Histoplasma duboisii được tìm thấy trong đất có nhiều phân chim và phân dơi. H. capsulatum var. duboisii chỉ thấy ở Trung Phi. Khi một lượng lớn các bào tử được phát tán vào không khí, có thể có nhiều người bị nhiễm trong ổ dịch.

Biểu hiện lâm sàng:
Nhiễm nấm Histoplasma phổi cấp: người bình thường hít một số lượng lớn bào tử có thể tiến triển các triệu chứng cấp và thường nhiễm nấm nặng sau thời gian ủ bệnh 1-3 tuần. Ở những bệnh nhân có triệu chứng, bệnh giống cúm không đặc hiệu, có thể lui bệnh không cần điều trị. Những triệu chứng thường gặp gồm sốt, lạnh run, nhức đầu, đau cơ, ăn mất ngon, ho và đau ngực. Hơn nữa: 10% số bệnh nhân có viêm khớp vô khuẩn hoặc đau khớp với hồng ban đa dạng hoặc hồng ban nút. X quang ngực bình thường trong đa số bệnh nhân, phì đại hạch rốn phổi là chứng cứ thường gặp. Thâm nhiễm có thể lành sau thời gian nhiều tháng để tạo thành khối u nấm Histoplasma (Histoplasmoma), đôi khi phát triển lớn hơn. Trường hợp tái nhiễm với bệnh cảnh tương tự nhưng có những khác biệt về bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn và xảy ra với thời gian ủ bệnh ngắn hơn, dấu hiệu x quang khác biệt với những trường hợp nhiễm mới, không có phì đại hạch trung thất; không có tràn dịch màng phổi.

Nhiễm nấm Histoplasma phổi mạn: gặp ở đàn ông tuổi trung niên, bệnh tiến triển chậm với bệnh nền là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Viêm phân thùy phổi thoáng qua tiến triển đến xơ hóa và tạo hang do hủy hoại nhu mô phổi. Nếu không được điều trị, tử vong có thể xảy ra do suy hô hấp tiến triển. Ở những bệnh nhân viêm phổi, triệu chứng gồm có ho đờm, sốt, lạnh run, sụt cân, mệt mỏi, đổ mồ hôi về đêm, và đau ngực màng phổi. X quang phổi có thể thấy thâm nhiễm mô kẽ ở phân thùy đỉnh của thùy trên phổi. Ở những bệnh nhân có hang và xơ hóa mạn tính có thể ho và tăng tiết đờm, sốt, đau ngực, mệt và sụt cân, khái huyết xảy ra trên 30% số bệnh nhân. X quang phổi phát hiện hang và xơ hóa tiến triển, thường gặp ở thùy trên phổi phải, dầy màng phổi cận bên tổn thương được ghi nhận trong 50% số bệnh nhân.
Nhiễm nấm Histoplasma lan tỏa: bệnh tiến triển thường dẫn đến tử vong liên quan đến khiếm khuyết miễn dịch qua trung gian tế bào. Ở trẻ em và người suy giảm miễn dịch, triệu chứng gồm sốt cao, lạnh run, suy kiệt, mệt mỏi, ăn mất ngon và sụt cân. Ngoài ra có gan và lách to, bất thường chức năng gan, và thiếu máu thường gặp. Ở người bệnh có miễn dịch bình thường: diễn tiến mạn tính, không đau, nhiễm nấm gan, hủy hoại tuyến thượng thận thường gặp. Tổn thương niêm mạc gặp trên 60% số bệnh nhân. Viêm màng não là một biến chứng mạn: xảy ra trong 10 -25% số bệnh nhân nhiễm nấm lan tỏa không đau, đa số có bất thường dịch não tủy và thường phân lập được H. capsulatum, đôi khi có viêm nội tâm mạc và loét niêm mạc đường tiêu hóa.

Nhiễm nấm Histoplasma ở người Phi châu: do nấm Histoplasma capsulatum var. duboisii gây ra. Bệnh khởi đầu thường không đau. Da và xương là những vị trí ưu thế thường gặp. Tổn thương, gan, lách và các tạng khác là nguyên nhân bệnh dẫn đến tử vong. Tổn thương da thường gặp với 2 dạng nốt và sẩn, thường to và loét. Viêm xương tủy xảy ra trong 30% số bệnh nhân: xương sọ, xương sống, xương sườn, xương ức, và các xương dài là các vị trí thường gặp nhất. Tổn thương thường không đau, lan tỏa đến khớp gây viêm khớp, lan đến mô gần bên gây áp xe mủ dưới da.
Nhiễm nấm Histoplasma ở bệnh nhân AIDS: xảy ra trong 2-5% bệnh nhân AIDS. Bệnh có thể nhiễm cấp hoặc tái hoạt hóa của một nhiễm nấm tiềm tàng cũ. Phần lớn bệnh nhân AIDS biểu hiện nhiễm Histoplasma lan tỏa với các triệu chứng không đặc hiệu như sốt và sụt cân, 25% số bệnh nhân có gan và lách to, thiếu máu, giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu.
Xét nghiệm chẩn đoán:
Tất cả bệnh phẩm phải được xét nghiệm làm phết nhuộm. Dưới kính hiển vi nấm là những tế bào đâm chồi hình bầu dục nhỏ thường thấy trong các đại thực bào. Có thể nhầm với Candida glabrata, Penicillium marneffei và các tế bào không vỏ bọc nhỏ của Cryptococcus neoformans.

Cấy phân lập giúp chẩn đoán xác định, mặc dù không còn bàn cãi, xác định bằng cấy cần chuyển sang dạng nấm men hoặc xét nghiệm ngoại kháng nguyên. Cấy phải được ủ ở nhiệt độ 25-30°C trong 4 - 6 tuần.
Huyết thanh học: phương pháp miễn dịch khuếch tán (Immunodiffusion - ID) và cố định bổ thể (complement fixation - CF) dương tính khoảng 80% số bệnh nhân. Phương pháp cố định bổ thể thường nhạy cảm hơn miễn dịch khuếch tán, nhưng miễn dịch khuếch tán đặc hiệu hơn. Phản ứng âm tính giả xảy ra ở người suy giảm miễn dịch có bệnh lan tỏa. Phát hiện kháng nguyên trong máu và nước tiểu là những xét nghiệm hữu ích nhất trong nhiễm nấm lan tỏa ở bệnh nhân AIDS.

2.5. Chẩn đoán nhiễm nấm Sporothrix schenckii

Nhiễm nấm Sporothrix schenckii (Sporotrichosis) là loại nấm lưỡng hình gây nhiễm nấm da hoặc mô dưới da bán cấp hoặc mạn. Bệnh thường lan rộng bằng đường bạch huyết. Đôi khi có nhiễm nấm phổi, khớp và xương xảy ra trên các cơ địa thuận lợi.
Về phân bố địa lý, bệnh gặp khắp thế giới, mặc dù thường gặp ở vùng khí hậu nhiệt đới, ôn hòa, ấm. Phần lớn các trường hợp ghi nhận ở Mỹ cũng có thể ở các vùng dịch tễ khác ở Trung, Nam Mỹ, Châu Phi và Úc.
Nấm Sporothrix schenckii được tìm thấy trong đất, thảo mộc và những vật liệu thảo mộc. Dạng nấm sợi có trong tự nhiên, trong mô là dạng các tế bào đâm chồi nhỏ. Bệnh thường gặp ở người lớn và tỉ lệ cao ở những người tiếp xúc với đất, thảo mộc hoặc các vật liệu thảo mộc. Phần lớn các trường hợp lẻ tẻ, đôi khi xảy ra dịch ở vùng dịch tễ.
Biểu hiện lâm sàng:

Nhiễm Sporothrix schenckii da (Cutaneous sporotrichosis) theo sau sự tiêm nhiễm nấm do chấn thương vào da và mô dưới da. Một chấn thương nhỏ đủ để nấm xâm nhập, ảnh hưởng tại các vị trí phơi nhiễm, đặc biệt ở bàn tay và ngón tay. Tổn thương ban đầu xuất hiện 1- 4 tuần sau chấn thương tình cờ với những nốt nhỏ, chắc, không đau. Sau đó, da trở nên tím, nốt trở nên mềm, loét với bờ không đều và chảy dịch liên tục, loét phù lên và đóng mài, những nốt tiến triển dọc theo mạch bạch huyết và loét. Không lan theo mạch bạch huyết khoảng 25% các trường hợp nhiễm nấm da. Dạng nhiễm nấm da lan tỏa đôi khi cũng xảy ra.
Nhiễm Sporothrix schenckii ngoài da (Extra Cutaneous sporotrichosis) phần lớn các trường hợp liên quan đến bệnh nền. Người bệnh nhiễm HIV thường có bệnh lan tỏa theo đường máu. Các vị trí thường gặp: phổi, khớp và xương, hậu quả là viêm khớp, bệnh phổi mạn, viêm màng não và bệnh ở mắt không thường gặp.

Chẩn đoán xét nghiệm: Sporothrix schenckii hiếm khi thấy trong mủ hoặc mô khi xem dưới kính hiển vi. Tìm thấy các tế bào hình bầu dục hoặc các thể hình sao giúp khẳng định chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định bằng cấy phân lập. Dùng nhiều môi trường, gồm thạch glucose peptone. Trên thạch cấy, các khúm sợi nấm xuất hiện sau 3-5 ngày ở nhiệt độ 25-30°C. Khởi đầu khúm nấm ướt và mất màu trắng, thường tạo ra sắc tố đen hoặc nâu sau 10 ngày. Đặc trưng hoa hồng của các bào tử nhỏ dạng hình giọt nước được tạo thành ở cuối bào tử đính. Các đính bào tử tạo ra sau cùng được hình thành dọc sợi nấm và có sắc tố đậm. Nấm hiếm gặp hơn là Sporothrix cyanescens sinh ra sắc tố màu tím.
Để xác định và định danh cần cấy chuyển đổi sang dạng nấm men trên thạch máu ở 37°C. Các khúm màu kem, trơn láng, dưới kính hiển vi thấy có nhiều tế bào nấm men đâm chồi dài hoặc bầu dục.

2.6. Chẩn đoán nhiễm nấm Blastomyces

Nấm họ Blastomycetes, Blastomyces dermatitidis có thể gây nhiễm nấm phổi ở người bình thường, bệnh tiến triển thường lan đến các tạng khác, đặc biệt da và xương.
Về phân bố địa lý, bệnh thường gặp ở vùng trung tây và đông nam của Bắc Mỹ; có thể gặp ở Trung và Nam Mỹ và một số nơi của châu Phi.
Nấm Blastomyces dermatitidis hiện diện trong tự nhiên dưới dạng sợi nấm; trong mô là các tế bào đâm c hồi lớn và tròn. Đất là môi trường sống tự nhiên; Phần lớn tồn tại trong đất ẩm ướt chứa gỗ mục hoặc các mảnh phân hủy hữu cơ. Bệnh thường gặp ở nam giới mặc dù phụ nữ và trẻ em cũng bị nhiễm trong đợt dịch, liên quan đến nghề nghiệp hoặc vui chơi giải trí ngoài trời, bệnh có tính chất tản phát trong vùng dịch tễ nhưng cũng có thể gây thành dịch sau khi phơi nhiễm với một nguồn lây. Tuy vậy những vùng dịch tễ không dễ xác định và các yếu tố nguy cơ cũng chưa được xác định.
Biểu hiện lâm sàng

Nhiễm nấm Blastomyces phổi xảy ra sau khi hít. Phổi là vị trí đầu tiên của nhiễm nấm. Tuy nhiên có đến 50% các trường hợp nhiễm nấm không triệu chứng (50%). Thời gian ủ bệnh 30 - 45 ngày, tổn thương ở phổi thường không được phát hiện cho đến khi nhiễm nấm lan tỏa ra các vị trí khác. Bệnh cảnh cấp giống cúm, sốt, lạnh run, ho có đờm, đau nhức cơ, đau khớp, đau ngực màng phổi. Hình ảnh x quang không đặc hiệu; gồm đông đặc thùy hoặc phân thùy phổi, thường ở những thùy dưới. Phần lớn bệnh nhân hồi phục sau 2-12 tuần có triệu chứng. Bệnh nhân không hồi phục có thể tiến triển đến nhiễm nấm phổi mạn tính hoặc bệnh lan tỏa.

Nhiễm Blastomyces da với tổn thương da xảy ra trên 70% các trường hợp bệnh lan tỏa biểu hiện với tổn thương dạng sùi không đau với bờ không đều. Những tổn thương loét được tạo ra khi dẫn lưu các ổ áp xe dưới da. Mặt, chi trên, cổ và da đầu thường bị tổn thương.

Nhiễm Blastomyces xương khớp xảy ra khoảng 30% các trường hợp bệnh lan tỏa. Xương sống, xương sườn, các xương dài là các vị trí nhiễm nấm thường gặp. Những tổn thương thường vẫn không có triệu chứng cho đến khi nhiễm nấm lan tỏa đến các khớp gần kề hoặc các mô gần kề gây ra các ổ áp xe. Viêm khớp xảy ra đến 10% số bệnh nhân; vị trí đầu gối, mắt cá, cùi chỏ hoặc cổ tay. Hình ảnh x quang không đặc hiệu, có những tổn thương tiêu xương và tạo xương có giới hạn rõ không thể phân biệt với các nấm hoặc nhiễm trùng khác.
Nhiễm Blastomyces tiết niệu - sinh dục (Genitourinary blastomycosis) 15-35% nam giới có nhiễm Blastomyces lan tỏa có tổn thương tiền liệt tuyến. Viêm mào tinh hoàn với biểu hiện thường gặp là sưng phù bìu.
Nhiễm Blastomyces ở một số cơ địa đặc biệt: nhiễm Blastomyces đôi khi phối hợp với tổn thương chức năng miễn dịch tế bào T, gặp trên người bệnh AIDS.

Chẩn đoán xét nghiệm
Dưới kính hiển vi Blastomyces dermatitidis là những tế bào tròn to với vách gấp khúc dầy và một chồi đơn lớn tìm thấy trong mủ, đờm, dịch rửa phế quản và nước tiểu.
Chẩn đoán xác định bằng cấy phân lập với những khúm nấm sợi với bào tử tròn nhỏ thấy được sau 1- 4 tuần ở nhiệt độ 25-30°C. Xét nghiệm ngoại kháng nguyên có thể khẳng định kết quả định loại nấm. Định loại cũng có thể xác định bằng biểu hiện lưỡng hình nhiệt trên cấy chuyển vào môi trường tim - não (brain-heart infusion agar) ở nhiệt đô 37°C; với những điều kiện này các tế bào nấm men lớn với chồi to ở đáy là những chứng cứ để xác định.
Xét nghiệm huyết thanh học với phản ứng cố định bổ thể không đặc hiệu và kém nhạy cảm. Phản ứng khuếch tán miễn dịch đặc hiệu hơn nhưng cho kết quả âm tính trên nhiều trường hợp có bệnh.