Không lâu sau lần thử nghiệm đầu tiên về danh mục kiểm tra, tôi đã làm một việc mà đáng ra tôi phải làm trước khi đưa danh mục này vào thử nghiệm. Tôi đến thư viện và tìm đọc một số bài báo nói về cách xây dựng danh mục trong ngành hàng không. Hầu hết các danh mục kiểm tra trong ngành xây dựng được sử dụng cho các dự án mà thường phải mất vài tháng mới hoàn thành. Nghĩa là người ta sẽ có nhiều thời gian để thực hiện từng bước của danh mục này, nhưng trong phẫu thuật thì điều đó là không thể. Vì để cứu sống bệnh nhân, các bác sĩ phẫu thuật phải tận dụng từng giây, từng phút của mình. Tương tự thế, các phi công cũng gặp thử thách về thời gian giống như bác sĩ nhưng họ đã vượt qua bằng cách nào.
Tôi đã đọc được bài viết của Daniel Boorman, phi công công ty Boeing ở Seattle, Washington. Tôi liền gọi điện thoại cho Boorman. Ông ấy đúng là một phi công kỳ cựu, người đã dành trọn hai thập kỷ qua cho việc phát triển các danh mục kiểm tra và bộ điều khiển trong buồng lái cho các loại máy bay từ thế hệ 747-400 trở về sau. Mới đây nhất, ông là một trong những người chỉ đạo về kỹ thuật trong thiết kế buồng điều khiển cho chiếc máy bay Dreamliner 787, trong đó bao gồm bộ điều khiển dành cho phi công, màn hình điều khiển và hệ thống các danh mục kiểm tra. Ông là một trong số ít những người nắm giữ “triết lý bay” của Boeing. Khi bạn bước lên chiếc máy bay Boeing, có một nguyên lý chi phối cách phi hành đoàn điều khiển chiếc máy bay ấy trong buồng lái – hành trình bay, thao tác gì họ thực hiện bằng tay, máy tính làm những gì và họ sẽ xử lý như thế nào khi xảy ra sự cố. Rất ít người có kinh nghiệm để áp dụng nhuần nhuyễn nguyên lý này vào thực tế hơn Dan Boorman. Bởi ông ấy chính là hậu duệ của lớp phi công đã nghiên cứu, xây dựng danh mục kiểm tra và đưa vào sử dụng đầu tiên đối với máy bay ném bom B-17 cách đây ba phần tư thế kỷ. Trong nhiều năm, ông đã nghiên cứu hàng ngàn vụ rơi máy bay và những vụ tai nạn suýt làm rơi máy bay, đặc biệt ông còn nghiên cứu các giải pháp nhằm ngăn ngừa lỗi do con người gây ra.
Tôi sắp có một chuyến đi gần Seattle, và khi biết điều đó, ông ấy đã ngỏ ý mời tôi đến thăm trụ sở của Boeing. Tôi đã thuê một chiếc ô tô, rồi tự lái đi. Trụ sở Boeing nhìn cũng bình thường – đó là một khu nhà thấp, có hình chữ nhật, trông giống như những tòa nhà công sở và sẽ thích hợp hơn nếu nó nằm trong khuôn viên một trường đại học công lập thiếu vốn đầu tư, ngoại trừ phần đường băng và nhà chứa máy bay ở phía sau. Boorman đón tôi ở cổng bảo vệ. Ông ấy khoảng 51 tuổi, mặc trang phục dành cho phi công, với quần tây và áo sơ mi không cài nút cổ, và nhìn ông giống một giáo sư kỹ thuật hơn là người của một công ty. Ông dẫn tôi đi bộ trên con đường làm bằng bê tông đến Tòa nhà 3-800, trông khá đơn sơ. Vào trong, tôi thấy một cái hộp trưng bày bị phủ bụi đang đựng mấy bức ảnh đã nhuốm vàng, trong ảnh là những phi công mặc trang phục bay màu bạc. Có vẻ như đã từ rất lâu rồi cái hộp ấy chưa được đụng đến. Bộ phận kiểm tra máy bay là khu vực được chiếu đèn huỳnh quang với nhiều buồng sơn màu nâu xám. Chúng tôi ngồi trong một phòng họp không có cửa sổ ở giữa các buồng ấy. Các chồng sổ tay hướng dẫn về danh mục kiểm tra của các hãng hàng không như US Airways, Delta, United và những hãng khác chất thành đống sát tường.
Boorman lấy cho tôi xem một cuốn. Nó được đóng gáy lò xo, dày khoảng hai trăm trang, với nhiều nhãn màu vàng. Ở thời kỳ đầu, danh mục kiểm tra của ngành hàng không chỉ là một cái thẻ kiểm tra đơn giản sử dụng trong quá trình máy bay chạy trên đường băng lúc cất cánh và hạ cánh. Tôi tự hỏi, làm thế nào để áp dụng một danh mục kiểm tra dày như cuốn sách này. Tuy nhiên, khi lật giở các trang bên trong, tôi phát hiện ra nó không chỉ có một mà chứa đựng rất nhiều danh mục kiểm tra. Mỗi danh mục được xây dựng ngắn gọn, rõ ràng bằng vài dòng chữ in rất to trên mỗi trang giấy để nó dễ đọc. Mỗi danh mục tương ứng với một tình huống nhất định. Và khi tập hợp lại thành sách, nó sẽ gồm rất nhiều tình huống có thể xảy ra trong lúc bay.
Những trang đầu tiên của cuốn sách là những danh mục kiểm tra “bình thường” – liệt kê những công việc họ phải làm mỗi ngày khi điều khiển máy bay. Cụ thể là kiểm tra trước khi khởi động máy, trước khi điều khiển máy bay rời khỏi cửa đón khách, trước khi chạy trên đường băng,… Những việc này được tóm tắt ngắn gọn trong 3 trang giấy. Phần còn lại của cuốn sách là những danh mục kiểm tra “không bình thường” bao gồm những tình huống khẩn cấp mà phi công có thể gặp phải như: khói bốc lên trong buồng lái, các loại đèn cảnh báo bật sáng, máy vô tuyến, thiết bị giúp ổn định máy bay trên không ngưng hoạt động, hoặc động cơ bị hỏng. Đó chỉ mới là một số tình huống điển hình. Và họ cũng đưa ra những tình huống mà hầu hết các phi công sẽ không bao giờ gặp phải trong khi bay. Nhưng danh mục kiểm tra vẫn phải có phòng khi họ cần đến chúng.
Boorman đưa cho tôi xem danh mục kiểm tra được áp dụng trong trường hợp đèn cảnh báo của CÁNH CỬA KHOANG CHỨA HÀNG HÓA bật sáng khi đang bay. Đây là một sự cố đặc biệt nguy hiểm. Đó cũng chính là nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn vào năm 1989 cho chiếc máy bay Boeing 747 của hãng hàng không United Airlines khi đang chở 337 hành khách bay từ Honolulu đến Auckland, New Zealand. Ông đã nghiên cứu và xác định chính xác nguyên nhân của tai nạn. Đó là do sự cố chập điện làm cho cánh cửa khoang chứa hàng hóa.bị mở chốt. Khi đang bay ở độ cao hơn 6.000m, áp suất trong khoang máy bay phải đảm bảo luôn ở mức không đổi nhằm duy trì khí oxy cho hành khách trong máy bay. Trong trường hợp cánh cửa mở đủ để không khí lọt ra ngoài, sự chênh lệch áp suất lớn giữa bên trong và bên ngoài máy bay sẽ gây ra một vụ nổ, giống như khi ta mở lon sô-đa bị lắc. Trên chuyến bay định mệnh đó, vụ nổ gần như ngay lập tức thổi tung cánh cửa khoang chứa hàng và mang theo vài cửa sổ ở khoàng hành khách cùng với năm dãy ghế hạng thương gia. Có 9 hành khách bị rơi xuống biển. Các hành khách ngồi gần đó không bị hất tung nhờ họ cài dây đai an toàn. Một tiếp viên hàng không đang đứng ở lối đi giữa các dãy ghế bị hút theo, nhưng rất may mắn một hành khách nhanh tay chộp được cổ chân cô và giữ lại, chỉ cách chỗ bị toác ra trong gang tấc.
Phi hành đoàn đã không có thời gian để ngăn chặn thảm họa xảy ra. Vì họ chỉ có chưa đầy 15 giây kể từ khi cánh cửa bị lỏng then chốt đến khi bị thổi tung và cuốn theo 9 hành khách. Sau vụ tại nạn, hãng Boeing đã thiết kế lại hệ thống điện của cánh cửa khoang chứa hàng hóa, và để đảm bảo an toàn, họ cho lắp thêm một vài chốt cửa. Trong trường hợp một cái nào đó bị hỏng hoặc bị bung ra, ngay lập tức đèn cảnh báo CÁNH CỬA KHOANG CHỨA HÀNG HÓA sẽ bật sáng, và phi hành đoàn sẽ có thêm thời gian để xử lý sự cố. Điều đó đồng nghĩa với việc họ có nhiều cơ hội để ngăn chặn vụ nổ, và lúc đó danh mục kiểm tra sẽ thật sự có ích.
Boorman giải thích, khi một cái chốt cửa bị bật ra, phi hành đoàn không nên chú ý đến việc sửa qua loa hay nghĩ rằng những chốt còn lại sẽ giữ được cánh cửa an toàn. Điều quan trọng cần làm ngay là cân bằng chênh lệch áp suất không khí giữa bên trong và bên ngoài máy bay, vì khi áp suất trong khoang máy bay càng giảm thì khả năng cánh cửa bị nổ càng ít hơn.
Cách dễ dàng nhất để hạ áp suất trong máy bay là ấn vào nút khẩn cấp cho phép mở lỗ thông không khí vào khoang máy bay, đồng thời điều áp trong khoảng 30 giây. Tuy nhiên, cách này lại không mấy an toàn. Đầu tiên, áp suất đột ngột giảm sẽ khiến hành khách khó chịu, đặc biệt là tai sẽ bị đau, nhất với là trẻ em, vì vòi ớt-tát - là một ống nối họng với tai giữa - của chúng chưa phát triển đầy đủ để tự điều chỉnh khi có sự thay đổi áp suất không khí đột ngột. Đồng thời, việc hạ áp suất không khí trong máy bay ở độ cao 6.000m đến 9.000m giống như thả hành khách trên đỉnh núi Everest vậy, bởi không khí quá loãng không thể cung cấp đủ oxy cho cơ thể và não.
Vụ tai nạn kể trên đã để lại một bài học, rằng điều gì sẽ xảy ra khi cánh cửa của khoang chứa hàng hoá bị thổi tung làm giảm áp suất trong máy bay. Ban đầu, sự giảm sức ép đột ngột làm cho mọi vật bị đẩy ra ngoài máy bay, việc này chỉ diễn ra trong một thời gian ngắn nhưng sau đó vấn đề thiếu oxy trở thành mối nguy hiểm hàng đầu đối với hành khách và phi hành đoàn. Bị hút vào khoảng không cũng không phải là vấn đề nghiêm trọng vì mọi người có thể an toàn nếu giữ một khoảng cách nhất định với lỗ hổng. Tuy nhiên, nhiệt độ giảm đột ngột xuống gần bằng nhiệt độ đóng băng và mức khí oxy thấp sẽ làm cho mọi người hoảng loạn. Thiết bị cảm biến tự động sẽ thả mặt nạ dưỡng khí xuống, nhưng lượng khí oxy trên máy bay chỉ có thể cung cấp được trong mười phút. Nguy hiểm hơn nữa, nguồn cung cấp dưỡng khí có thể không hoạt động, và đó chính là điều đã xảy ra trên chuyến bay định mệnh kia.
Máy ghi âm trong buồng lái đã ghi lại cuộc đối thoại của phi hành đoàn sau khi cánh cửa khoang hàng hóa bị thổi tung như sau:
CƠ TRƯỞNG: Có chuyện gì vậy?
CƠ PHÓ: Tôi cũng không biết nữa.
Ngay sau đó, các phi công báo cho trạm kiểm soát không lưu biết đã có sự cố xảy ra với máy bay của họ. Hai giây sau, áp suất không khí và khí oxy trong buồng lái giảm đáng kể.
CƠ PHÓ: Dave, mang mặt nạ vào.
CƠ TRƯỞNG: Tôi xong ngay đây.
CƠ PHÓ: Xin hỏi Trung tâm Continetal One Heavy ở Honolulu, có phải các anh muốn chúng tôi quay lại?
ĐÀI VÔ TUYẾN: Continental One Heavy xác nhận.
CƠ PHÓ: Chúng ta có quay lại ngay không?
CƠ TRƯỞNG: Không được, vì không có khí oxy.
KỸ SƯ ĐỘI BAY: Chúng tôi phải làm gì đây?
CƠ PHÓ: Dave, anh ổn chứ?
CƠ TRƯỞNG: Vâng, tôi vẫn ổn.
CƠ PHÓ: Mặt nạ của anh có oxy không? Chúng tôi không nhận được oxy.
KỸ SƯ ĐỘI BAY: Chúng tôi cũng thế.
Điều tra vụ tai nạn, người ta phát hiện vụ nổ đã giật phăng đường ống cung cấp khí oxy. Và chỉ nhờ vào may mắn thì phi hành đoàn mới điều khiển chiếc máy bay hạ độ cao xuống mức có đủ khí oxy. Sau đó các phi công đã có thể quay lại sân bay Honolulu. Tất cả phi hành đoàn gồm 18 người cùng với 328 hành khách được cứu sống.
Bài học dành cho các phi công thật phức tạp. Nếu bạn đang lái một chiếc máy bay ở độ cao khoảng 9.000m và đèn cảnh báo CÁNH CỬA KHOANG CHỨA HÀNG HÓA bật sáng, thì việc làm giảm sự chênh lệch áp suất không khí giữa bên trong và bên ngoài máy bay để ngăn cánh cửa bị thổi tung là một sáng tạo, nhưng thực hiện điều đó bằng cách nhấn nút hạ áp khẩn cấp và làm cho mọi người thiếu khí oxy để thở thì không nên. Thay vào đó, theo Boorman, điều tốt nhất cần làm là nhanh chóng điều khiển máy bay hạ độ cao xuống khoảng 3.000m hoặc càng gần mức đó càng tốt. Ở độ cao này, bạn có thể an toàn nhả áp suất bên trong máy bay – mức khí oxy ở độ cao này đủ để mọi người có thể thở được. Nếu thực hiện theo cách này, tai nạn sẽ không xảy ra.
Danh mục kiểm tra khi sự cố xảy ra với CÁNH CỬA KHOANG CHỨA HÀNG HÓA đã giải thích rõ ràng từng bước như thế. Và Boorman còn nhấn mạnh rằng nó đã được thiết kế cẩn thận để phi hành đoàn sử dụng trong trường hợp khẩn cấp. Boeing đã xây dựng rất nhiều danh mục kiểm tra rồi được tập hợp thành sách, và mỗi năm công ty này phát hành hơn một ngàn cuốn, in mới cũng như chỉnh sửa – chúng được xếp với nhau một cách tỉ mỉ. Qua nhiều năm, các chuyên gia trong nhóm phụ trách thiết kế danh mục kiểm tra của Boorman đã rút ra một vài kinh nghiệm xoay quanh việc làm thế nào để danh mục trở nên hiệu quả.
Boorman giải thích, bên cạnh những danh mục kiểm tra phù hợp cũng có những danh mục chưa phù hợp. Những danh mục này thường khó hiểu và không chính xác. Chúng quá dài, khó sử dụng và phi thực tế, bởi những người xây dựng ra nó chỉ ngồi ở bàn giấy vốn không trải qua những tình huống thực tế mà danh mục kiểm tra cần được áp dụng. Họ cố giải thích từng chi tiết như thể người sử dụng chưa biết gì về máy bay. Thậm chí, những danh mục họ lập còn làm hạn chế tính chủ động và sự sáng tạo của những người trực tiếp sử dụng.
Trái lại, những danh mục phù hợp lại rõ ràng, chính xác. Chúng đề cập đúng vấn đề và dễ sử dụng trong cả những tình trạng khó khăn nhất. Chúng không giải thích mọi chi tiết bởi một danh mục kiểm tra không thể điều khiển cả chiếc máy bay. Thay vào đó, chúng chỉ giải thích các bước quan trọng và cần thiết nhất – các bước mà những chuyên gia nhiều kinh nghiệm cũng có thể bỏ sót. Và trên hết, một danh mục kiểm tra phải phù hợp với thực tế.
Boorman nhấn mạnh rằng kết quả mà danh mục đem lại cũng bị hạn chế. Chúng có thể giúp các chuyên gia nhớ cách để xử lý một quy trình phức tạp hay thiết lập cấu hình một cái máy. Chúng làm cho việc xử lý trở nên rõ ràng hơn và thúc giục mọi người thực hiện. Tuy nhiên, chúng không thể bắt buộc mọi người thực hiện theo.
Chẳng hạn, tôi có thể hình dung ra rằng, khi đèn cảnh báo CÁNH CỬA KHOANG CHỨA HÀNG HÓA bật sáng, phản xạ đầu tiên của phi công không phải là chộp lấy cuốn sách danh mục kiểm tra. Vì có thể đèn cảnh báo lóe lên chỉ là một báo động giả, và chuyến bay vẫn diễn ra bình thường. Đồng thời, trước khi bay, đội bay mặt đất đã kiểm tra các cánh cửa và thấy không có vấn đề gì. Ngoài ra, xác suất tai nạn của các chuyến bay chỉ là 1 trong 500.000. Vì thế sẽ có người cố gắng khắc phục sự cố - có thể là nhờ ai đó kiểm tra mạch điện - trước khi quyết định cần phải làm gì tiếp theo.
Tuy nhiên, các phi công sẽ không làm như thế, họ sẽ sử dụng danh mục kiểm tra vì hai lý do. Đầu tiên, họ được huấn luyện phải làm thế. Từ bài học đầu tiên ở trường hàng không, họ đã biết rằng trí nhớ và phán đoán không đáng tin cậy, đồng thời mạng sống của nhiều người đang phụ thuộc vào quyết định của họ. Thứ hai, danh mục kiểm tra đã chứng tỏ được giá trị của nó. Các phi công được dạy cần phải tin vào quy trình xử lý hơn là khả năng phán đoán, tuy nhiên, họ cũng không làm theo danh mục một cách cứng nhắc. Vì không có danh mục kiểm tra nào là tuyệt đối hoàn hảo. Cũng có những danh mục không rõ ràng và không chính xác, nhưng chúng vẫn được các phi công sử dụng khi đối mặt với các thảm họa.
Ví dụ, qua đoạn ghi âm trong buồng lái trên chuyến bay xảy ra tai nạn của hãng hàng không United ở Honolulu cho thấy sự tuân thủ các quy trình của phi công khi xử lý sự cố thật đáng kinh ngạc. Khi đó, tình hình rất đáng sợ. Các mảnh vỡ đang bay. Tiếng ồn khủng khiếp. Và dường như, tim họ cũng đang loạn lên. Lúc này có rất nhiều việc cần phải tập trung xử lý. Vấn đề cấp bách trước mắt là không có oxy để thở, những mảnh vỡ từ thân máy bay đang bay vào động cơ số 3 trên cánh phải dẫn đến làm hư động cơ. Nghiêm trọng hơn, các mảnh vỡ đã va vào động cơ số 4, khiến nó bị cháy. Mép ngoài của cánh máy bay bên phải bị hỏng. Phi hành đoàn vẫn không thể biết thực sự chuyện gì đang xảy ra. Họ nghĩ đã có một quả bom nổ. Họ không biết mức độ thiệt hại như thế nào và có vụ nổ nào tiếp theo nữa không. Nhưng họ cần phải ngưng hoạt động của các động cơ bị hỏng, và thông báo cho trạm kiểm soát không lưu biết về tình hình khẩn cấp, hạ máy bay xuống độ cao an toàn, phán đoán máy bay có thể bay thêm được bao xa, phân loại đèn báo hiệu trên bảng điều khiển thiết bị, đèn nào cần thiết và đèn nào có thể bỏ qua, sau đó nên hạ cánh xuống biển hay quay lại sân bay Honolulu. Đây là một loạt những vấn đề cần giải quyết khi đối mặt với một tình huống nguy cấp trong thực tế, đội bay sẽ phải xử lý theo bản năng hay theo quy trình.
Họ đã làm gì khi tình huống nguy hiểm xảy ra? Ngay lập tức họ chộp lấy cuốn danh mục kiểm tra. Đoạn ghi âm thể hiện như sau:
CƠ TRƯỞNG: Anh muốn tôi xem danh mục kiểm tra à?
KỸ SƯ ĐỘI BAY: Tôi đã lấy nó ra. Anh xem chứ?
CƠ TRƯỞNG: Vâng, tất nhiên rồi.
Trong tình huống này, họ đã thực hiện tốt các bước theo trình tự ưu tiên của danh mục như: hạ độ cao, ngưng hoạt động hai động cơ bị hỏng, kiểm tra khả năng máy bay có thể hạ cánh (dù cánh đã bị hư), xả bỏ nhiên liệu để giảm tải trọng của máy bay, và họ đã thành công khi quyết định bay trở lại Honolulu.
Đối với các phi công, danh mục kiểm tra đã chứng tỏ được sự tin cậy và đó là nhờ vào những người như Boorman, người đã tìm cách xây dựng những danh mục kiểm tra chính xác, phù hợp với thực tế. Và như vậy, để xây dựng được danh mục kiểm tra có hiệu quả trong phẫu thuật, chúng ta cần rất nhiều thứ.
Theo Boorman, khi lập một danh mục kiểm tra, có một số vấn đề quan trọng cần phải làm rõ. Đó là phải xác định thời điểm cần sử dụng danh mục kiểm tra (ngoại trừ thời điểm đương nhiên, như khi đèn cảnh báo phát sáng hay động cơ bị hỏng). Bạn phải quyết định xem bạn muốn một danh mục kiểm tra theo kiểu THỰC HIỆN – XÁC NHẬN, hay kiểu ĐỌC – THỰC HIỆN là phù hợp. Theo ông, với danh mục kiểm tra theo kiểu THỰC HIỆN – XÁC NHẬN, các thành viên trong đội bay phải thực hiện công việc độc lập theo kinh nghiệm và trí nhớ của mỗi người. Nhưng sau đó cả nhóm ngưng lại để tiến hành kiểm tra theo danh mục và xác nhận mọi thứ đã được thực hiện đúng. Ngược lại, với danh mục kiểm tra theo kiểu ĐỌC – THỰC HIỆN, mỗi người sẽ thực hiện công việc của họ ngay khi họ đánh dấu xác nhận. Chính vì thế, khi xây dựng một danh mục mới, bạn phải lựa chọn kiểu danh mục kiểm tra nào là phù hợp với tình huống mà bạn muốn đề cập.
Danh mục phải ngắn gọn, chính xác, và theo kinh nghiệm thì nó nên có từ năm đến chín mục vì như vậy sẽ dễ nhớ hơn. Nhưng theo Boorman, chúng ta không nên quá chú trọng đến vấn đề này.
Ông nói: “Tất cả đều phụ thuộc vào nội dung. Có trường hợp bạn chỉ có hai mươi giây, nhưng ở trường hợp khác, bạn có thể có vài phút”.
Nhưng kinh nghiệm cho thấy, sau khoảng sáu mươi đến chín mươi giây, mọi người sẽ bắt đầu sao nhãng thực hiện danh mục kiểm tra. Họ bắt đầu “đi tắt”. Một số bước bị bỏ qua. Vì thế, danh mục phải thật ngắn gọn, tập trung vào các vấn đề như cách Boorman gọi là “những vấn đề chết người” – tức là những bước cực kỳ nguy hiểm nếu bị bỏ qua và thực tế cũng có lúc nó đã bị bỏ qua. (Tuy nhiên, trong ngành hàng không, không phải lúc nào cũng có sẵn dữ liệu để xác định xem bước nào là quan trọng và bước nào thường bị bỏ qua).
Ngôn ngữ sử dụng để lập danh mục phải đơn giản, chuẩn xác, và phù hợp với văn phong chuyên ngành - Boorman tiếp tục truyền đạt. Bên cạnh đó, cách trình bày danh mục cũng quan trọng không kém. Chúng ta cần trình bày rõ ràng trong một trang giấy, và không nên sử dụng nhiều màu sắc. Về chữ, nên sử dụng cả chữ in hoa lẫn chữ thường cho dễ đọc. (Ông ấy còn khuyên tôi sử dụng kiểu chữ không có chân như kiểu chữ Helvetica).
Chúng tôi đã từng nghĩ đến điều này khi soạn thảo danh mục kiểm tra nội dung trong phẫu thuật. Tất nhiên, danh mục kiểm tra cần được sắp xếp theo trật tự nhất định, các mục cần rõ ràng, dễ hiểu. Tôi nghĩ, chúng tôi có thể thực hiện điều này một cách dễ dàng. Nhưng Boorman lại cương quyết cho rằng dù danh mục được xây dựng chính xác đến mức nào, chúng ta vẫn phải thử nghiệm danh mục ấy trên thực tế, và điều này chắc chắn sẽ khó khăn và phức tạp. Theo ông, những bản thảo đầu tiên thường bị thất bại, nhưng chúng ta sẽ có được kinh nghiệm từ những thất bại đó để sửa đổi, bổ sung danh mục và tiếp tục kiểm tra cho đến khi danh mục đạt kết quả tốt nhất.
Tôi nói: “Trong phẫu thuật, điều này không dễ thực hiện”. Ông phản đối: “Ngành hàng không cũng thế. Bạn không thể mở chốt cánh cửa khoang hàng hóa trong lúc bay để phi hành đoàn thử xử lý tình huống đó. Nhưng đó là lý do họ tổ chức những mô hình bay thử nghiệm. Để chứng minh lời nói của mình, ông đề nghị đưa tôi đi quan sát thực tế.
Thật là tuyệt vời, tôi đồng ý ngay nhưng vẫn cố không tỏ ra quá vui mừng.
Đi bộ một đoạn đường ngắn, chúng tôi vào căn nhà kế bên, và sau một cánh cửa bằng kim loại bình thường, tôi thấy một vật kỳ lạ, trông như một cái túi khổng lồ. Nó được nâng lên bởi ba cái chân trụ thủy lực đồ sộ. Hình như chúng tôi đang đứng trên một cái gì đó, vì nó đang ở ngang tầm với chúng tôi, còn mấy cái chân trụ thì nối xuống sàn nhà bên dưới. Boorman dẫn tôi đi vào bên trong vật ấy và bên trong là buồng lái của chiếc máy bay Boeing 777-200ER. Ông bảo tôi ngồi vào chiếc ghế của cơ trưởng ở bên tay trái, còn ông thì ngồi vào chiếc ghế bên tay phải. Ông hướng dẫn tôi cách thắt đai an toàn. Kính chắn gió là ba màn hình plasma đen thui, cho đến khi một trợ lý bật màn hình lên.
Boorman liền hỏi tôi: “Bây giờ anh muốn đến sân bay nào? Chúng tôi có dữ liệu của hầu hết các sân bay trên khắp thế giới”.
Tôi chọn sân bay Seattle-Tacoma, nơi tôi vừa đáp xuống hôm qua, và đột nhiên tôi thấy đường băng xuất hiện trên các màn hình. Thật kỳ lạ, máy bay của chúng tôi đang đỗ ở một cổng đón khách. Những chiếc xe chở hành lý của hành khách chạy trước mặt chúng tôi. Tôi có thể quan sát thấy nhiều chiếc máy bay khác đang chạy vào và ra khỏi cổng để đón khách.
Boorman cùng tôi tiến hành kiểm tra các bước trong danh mục. Trên tường, phía bên tay trái của tôi có một khe nhỏ, là nơi đựng cuốn danh mục kiểm tra mà tôi có thể với tay lấy bất kỳ lúc nào, nhưng đó chỉ là bản dự phòng. Các phi công thường sử dụng danh mục kiểm tra điện tử trên bảng điều khiển trung tâm. Ông ấy vừa thao tác cho tôi xem làm thế nào để thực hiện nó, vừa đọc từ màn hình.
“Oxy”. - Boorman vừa nói vừa chỉ tay lên màn hình cho tôi xem chỗ xác nhận hệ thống cấp khí oxy.
“Đã kiểm tra, đủ 100%”. - Tôi trả lời.
“Kiểm tra các thông số”. - Ông nói, rồi chỉ cho tôi vị trí thể hiện hướng bay và độ cao. Lượt kiểm tra đầu tiên trong buồng lái, chúng tôi có bốn danh mục cần kiểm tra. Trước khi khởi động máy, chúng tôi có thêm sáu danh mục nữa, và một cuộc thảo luận nhanh để xác nhận chúng tôi đã hoàn thành “những hướng dẫn chạy trên đường băng và cất cánh” – đó là cuộc thảo luận giữa phi công và phụ lái về kế hoạch chạy trên đường băng và cất cánh cùng những mối quan tâm khác. Boorman cùng tôi thông qua vấn đề này.
Theo như những gì mà tôi có thể hiểu được, kế hoạch của ông ấy là cất cánh “bình thường” trên Đường băng 16L, “bay theo lộ trình thông thường” về hướng tây nam và lên cao khoảng 6.000m. Boorman còn đề cập đến vấn đề cài đặt máy vô tuyến. Rồi ông nói thêm vài điều nữa – chẳng hạn như nếu có một động cơ bị trục trặc trong lúc cất cánh, chúng ta sẽ tắt máy nếu máy bay vẫn còn trên mặt đất, tiếp tục bay lên cao nếu còn một động cơ đang hoạt động, hoặc tìm một nơi an toàn gần đó để hạ cánh nếu không còn động cơ nào hoạt động. Tôi gật đầu một cách nghiêm túc
Ông hỏi: “Anh có hỏi gì nữa không?”.
“Ồ, không!”. - Tôi đáp.
Ông ấy bắt đầu khởi động máy, và dù thực sự là không có động cơ nào nhưng bạn vẫn có thể nghe tiếng chúng đang tăng tốc độ. Chúng tôi phải nói rất lớn mới có thể nghe được tiếng của nhau. Trước khi chạy ra đường băng, chúng tôi ngưng một chút để kiểm tra thêm năm danh mục nữa: thiết bị chống đóng băng đã cài đặt xong, hệ thống phanh tự động đã được cài đặt, việc kiểm tra máy bay đã hoàn tất, các thiết bị mặt đất đã được dọn dẹp, và không có đèn cảnh báo nào bật sáng.
Mỗi lần kiểm tra danh mục hết khoảng ba mươi giây – cộng với một phút cho cuộc thảo luận. Boorman nói rằng không phải ngẫu nhiên mà người ta có thể thực hiện những đợt kiểm travnhanh gọn như vậy. Họ đã mất nhiều giờ đồng hồ chỉ để quan sát các phi công thực hiện những đợt thử nghiệm ban đầu trên máy bay mô hình, và sau nhiều lần như vậy, họ điều chỉnh các mục sao cho chúng thực sự cần thiết để phù hợp với thực tế.
Lúc chúng tôi đã sẵn sàng, Boorman đồng ý cho tôi điều khiển máy bay ra khỏi cửa đón khách. Thật không thể tin nổi, nhưng trên chuyến bay này, tôi là phi công. Ông ấy chỉ cho tôi cách nhấn mạnh bàn đạp thắng xuống bằng hai chân rồi thả nó ra. Tôi có cảm giác bị xóc khi chiếc máy bay lắc lư tiến về phía trước. Tôi điều khiển bánh trước của máy bay bằng một bánh lái nằm bên tay trái – nó được làm bằng kim loại có thể xoay tròn mà nếu tôi quay về phía trước thì máy bay rẽ phải, còn tôi quay về phía sau thì sẽ rẽ trái. Còn tốc độ thì được điều chỉnh bằng những tay đòn, và có đến ba cái tay đòn ở bảng điều khiển trung tâm. Ban đầu, người tôi lắc lư như một gã say rượu, khi đi hết đường băng, tôi mới hiểu được cách điều khiển nó. Tôi giảm ga hết mức, dùng cả hai chân để đạp thắng và đợi đến lượt cất cánh. Lúc này, Boorman nhắc đến phần kiểm tra Trước Khi Cất Cánh.
Ông nói: “Cánh máy bay”.
Tôi trả lời: “Đã cài đặt xong”.
Sau đó, chúng tôi nhận được thông báo từ tháp điều khiển là chuẩn bị sẵn sàng để cất cánh. Tôi thả chân để mở khóa thắng. Boorman chỉ cho tôi cách đẩy tay đòn để điều khiển tốc độ. Chúng tôi điều khiển máy bay từ từ tăng tốc trên đường băng, ban đầu thì hơi chầm chậm nhưng sau đó thì giống như chúng tôi đang lao vút tới. Tôi nhấn bàn đạp bánh lái cả bên trái lẫn bên phải để cố giữ cho máy bay ở giữa đường băng. Boorman lại ra hiệu cho tôi kéo lùi cái vô lăng vào, và lúc này tôi có cảm giác như máy bay đang bay lên không trung. Tôi không hiểu làm thế nào mà chiếc máy bay mô hình có thể làm cho tôi thấy mình như đang điều khiển máy bay thật bay trên không.
Chúng tôi bay vào những đám mây, và tôi thấy thành phố khuất dần phía dưới. Máy bay từ từ bay lên độ cao 6.000m. Đèn cảnh báo CÁNH CỬA KHOANG CHỨA HÀNG HÓA bật sáng. Tôi quên đây là vấn đề chính của chuyến bay thực hành này. Những dòng đầu tiên của danh mục kiểm tra xuất hiện trên màn hình, nhưng tôi lại chộp lấy tờ giấy số một và trên đó có thể thấy được toàn bộ danh mục.
Tôi chú ý thì thấy đó là một danh mục kiểm tra theo kiểu ĐỌC – THỰC HIỆN – hãy đọc và thực hiện – vỏn vẹn chỉ bảy dòng ngắn gọn. Nó giải thích rằng cánh cửa khoang chứa hàng hoá chưa được đóng và không an toàn, rằng mục tiêu là phải ngăn chặn nguy cơ cánh cửa bị bung ra.
Dù biết đây chỉ là một tình huống thực hành bằng mô hình, nhưng tôi vẫn thấy hồi hộp, tim đập nhanh hơn. Danh mục kiểm tra yêu cầu giảm một phần áp suất trong máy bay. Thực ra, danh mục ghi là “bộ chọn độ cao hạ cánh” – Boorman chỉ cho tôi xem bộ điều khiển áp suất không khí trong buồng lái ở phía trên đầu chúng tôi – “Bật lên và chọn độ cao 3.000m”. Tôi làm theo hướng dẫn của ông.
Tiếp đến, danh mục kiểm tra yêu cầu hạ độ cao xuống 3.000 m hoặc mức thấp nhất có thể. Tôi đẩy vô lăng về phía trước để hạ độ cao. Ít phút sau, Boorman chỉ vào thiết bị đo độ cao, và chúng tôi đang ở mức 3.000 m. Bước tiếp theo của danh mục kiểm tra là bật các công tắc thoát khí và để mở trong ba mươi giây nhằm làm cân bằng áp suất bên ngoài và bên trong máy bay. Tôi đã thực hiện đúng các bước trong danh mục kiểm tra, và đúng là máy bay không bị nổ. Chúng tôi an toàn. Tôi muốn đưa tay lên chúc mừng với Boorman, và tôi muốn nói, lái máy bay thật dễ.
Tuy nhiên, nhiều bước không được đề cập đến trong danh mục kiểm tra – chẳng hạn: sử dụng thiết bị vô tuyến để thông báo với trạm kiểm soát không lưu về sự cố khẩn cấp, thông báo ngắn gọn tình hình cho đoàn tiếp viên, xác định sân bay gần nhất để có thể hạ cánh an toàn và yêu cầu kiểm tra cánh cửa khoang chứa hàng. Tôi đã không thực hiện các bước trên. Nhưng Boorman đã làm. Ông giải thích rằng việc bỏ qua chúng là có chủ ý, vì đây là những bước quan trọng, nhưng kinh nghiệm thực tế cho thấy các phi công chuyên nghiệp không bao giờ bỏ sót các bước này khi cần thiết. Thế nên, không cần đưa chúng vào danh mục kiểm tra.
Nhiều người hiểu sai về tác dụng của danh mục kiểm tra. Thật ra, chúng không phải là những hướng dẫn chi tiết để xây dựng một tòa nhà, hay đưa một chiếc máy bay thoát khỏi vụ tai nạn nguy hiểm. Mà chúng là những công cụ đơn giản, ngắn gọn để nhắc nhở các chuyên gia phải thực hiện những bước quan trọng. Và thực tế, những danh mục kiểm tra có hiệu quả đang giúp cứu sống hàng ngàn người.
Thêm một câu chuyện về danh mục kiểm tra nữa trong ngành hàng không. Mới đây, một vụ tai nạn máy bay đã xảy ra vào ngày 17 tháng 1 năm 2008, khi chiếc máy bay mang số hiệu 38 của hãng hàng không British Airways trong hành trình từ Bắc Kinh đến Luân-đôn. Sau gần mười một giờ bay, chiếc Boeing 777 thực hiện lần hạ độ cao cuối cùng để vào sân bay Heathrow với 152 người gồm hành khách lẫn phi hành đoàn. Lúc đó cũng vừa quá trưa. Tầm nhìn khoảng 10km. Lác đác vài đám mây mỏng. Gió nhẹ và nhiệt độ ấm áp. Cho đến lúc này, chuyến bay vẫn đảm bảo an toàn.
Khi cách sân bay khoảng 3km và ở độ cao 200 m, trên vùng dân cư lân cận, chiếc máy bay đáng ra phải tăng tốc nhẹ để bay là là, rồi hạ độ cao thì đột nhiên các động cơ bị mất công suất. Đầu tiên là động cơ bên phải, rồi đến động cơ bên trái. Lúc ấy, viên phi công phụ lái đang điều khiển máy bay tiếp đất, và mặc cho ông ấy đã cố gắng tăng công suất, nhưng các động cơ vẫn không thay đổi. Chiếc máy bay trở nên im lặng một cách kỳ lạ mà không có một lý do nào rõ ràng.
Ông ấy mở rộng cánh máy bay để hạ cánh mà không cần sử dụng động cơ, và cố giữ nó ở ngay trên đường hạ cánh xuống đường băng. Nhưng chiếc máy bay mất tốc độ lao nhanh về phía trước, và nó trở thành khối đá nặng khoảng 150 tấn rơi trong không trung. Sau này, những người có trách nhiệm cùng với Cơ Quan Điều Tra Tai Nạn Hàng Không (AAIB) quốc gia Anh đã xác định rằng lúc ấy nó đang rơi với tốc độ khoảng 70m/giây. Khi còn cách đường băng khoảng 400m, chiếc máy bay được xác định đang bay với vận tốc khoảng 200km/giờ.
Tuy nhiên, nhờ may mắn nên không có ai thiệt mạng, kể cả người trên máy bay và trên mặt đất. Chỉ chút nữa thôi là chiếc máy bay đâm xuyên qua những mái nhà gần đó. Một số người đang chạy ô tô trên đường vành đai quanh sân bay Heathrow khi chứng kiến chiếc máy bay lao xuống đã nghĩ là mình sẽ chết. Và thật tình cờ, một trong những chiếc xe ấy đang chở Thủ tướng Chính phủ Anh, ông Gordon Brown, ra máy bay trong chuyến thăm chính thức đầu tiên đến Trung Quốc. Trả lời tờ Nhật báo Mirror, viên sĩ quan tháp tùng Thủ tướng cho biết: “Máy bay chỉ cách vài mét phía trên đầu chúng tôi, nó gần như lướt qua cái cột đèn khi tiến vào sân bay với vận tốc rất nhanh và tầm bay rất thấp”.
Máy bay đâm xuống bãi cỏ khi vừa qua đường vành đai, kèm theo là “một tiếng nổ khủng khiếp” - theo lời một nhân chứng kể lại. Càng trước của máy bay bị gãy vụn. Càng sau bên phải gãy rời khỏi máy báy, hai bánh trước bên phải vỡ ra, đập mạnh vào thân sau bên phải của máy bay và đâm thủng khoang hành khách ở hàng ghế số 29 và số 30. Càng sau bên trái thì đâm qua cánh máy bay. Khoảng mười bốn lít xăng bị đổ ra ngoài. Những người chứng kiến thấy có tia lửa, nhưng nhờ một điều kỳ diệu mà máy bay không bốc cháy. Mặc dù, bị vỡ vụn sau cú va đập, nhưng hầu hết hành khách đều bình yên, vì chiếc máy bay trượt trên mặt đất khoảng 1km, điều đó giúp sức va đập được giảm thiểu. Khoảng 10 người trên chuyến bay cần nhập viện, trường hợp nặng nhất là bị gãy chân.
Các nhà điều tra thuộc cơ quan AAIB đã có mặt tại hiện trường vụ tai nạn sau một giờ đồng hồ, họ đã cố gắng chắp nối các chi tiết lại với nhau. Những bản báo cáo ban đầu của họ, công bố một tháng và bốn tháng sau vụ tai nạn, chỉ mang đến sự thất vọng cho mọi người. Rồi họ tháo hộp đen, kiểm tra các động cơ, hệ thống nhiên liệu, và phân tích cụ thể từng chi tiết một. Nhưng họ không tìm thấy một lỗi nào từ động cơ.Qua kiểm tra dữ liệu tải về cho thấy dòng nhiên liệu dẫn đến các động cơ đã giảm đi đáng kể, nhưng giám định đường dây cung cấp nhiên liệu bằng thiết bị nội soi kiểm tra động cơ – một máy nội soi dài – lại không phát hiện ra lỗi hay bất cứ sự tắc nghẽn nào. Kiểm tra hệ thống van và dây điện dùng để kiểm soát dòng nhiên liệu cũng cho thấy chúng hoạt động tốt. Trong thùng chứa nhiên liệu cũng không có mảnh vỡ, hay vật gì có thể làm tắc nguồn cung cấp.
Sau đó, các nhà điều tra lại chuyển sự chú ý sang nguồn nhiên liệu sử dụng. Các đợt kiểm tra cho thấy nó là loại nhiên liệu Jet A-1 bình thường, chuyên dùng cho máy bay. Tuy nhiên, họ lại nghĩ đến lộ trình từ Bắc Kinh đến Luân-đôn sẽ phải bay qua Bắc Cực, và có thể nhiên liệu đã bị đóng băng trong lúc bay, rồi vụ tai nạn xảy ra, sau đó nó lại tan ra trước khi họ tiến hành điều tra? Chuyến bay này đã bay qua vùng biên giới giữa Trung Quốc và Mông Cổ, nơi nhiệt độ không khí xung quanh được ghi lại vào ngày giữa mùa đông đó là -29.40C. Khi máy bay bay qua dãy núi Ural và Scandinavia, nhiệt độ được ghi lại là -40.60C. Nhiệt độ này là bình thường đối với những chuyến bay qua vùng Bắc Cực. Mặc dù nhiệt độ đóng băng của nhiên liệu Jet A-1 là -11.40C, nhưng các mối nguy hiểm hầu như đã được giải quyết. Các máy bay có lộ trình bay qua Bắc Cực đều được thiết kế đặc biệt để có thể bảo vệ nhiên liệu không bị đóng băng, và các phi công luôn phải chú ý để kiểm soát nhiệt độ nhiên liệu. Lộ trình bay qua Bắc Cực dành cho các máy bay thương mại được đưa vào khai thác từ tháng 2 năm 2001, và chưa có tai nạn nào xảy ra dù đã qua hàng ngàn chuyến bay. Thực tế, trên chuyến bay của hãng British Airways đó, nhiệt độ nhiên liệu thấp nhất được ghi lại chưa đến mức âm, và như vậy thì vẫn chưa thể làm nhiên liệu đóng băng. Hơn nữa, vụ tai nạn xảy ra khi máy bay đang bay trên thành phố Luân-đôn có nhiệt độ ấm áp, chứ không phải đang bay trên dãy núi Ural, thì các động cơ lại tắt máy.
Tuy nhiên, các nhà điều tra vẫn còn băn khoăn rằng chính lộ trình bay là nguyên nhân gây ra tai nạn. Họ đưa ra một giả thuyết khá phức tạp. Ở điều kiện bình thường, trong nhiên liệu máy bay có một lượng nhỏ hơi ẩm, chưa đến hai giọt cho mỗi bốn lít. Khi bay qua vùng lạnh giá, hơi ẩm đóng băng và tạo thành những hạt tinh thể đá nhỏ li ti nổi trên bề mặt nhiên liệu. Vấn đề này chưa từng được xem là quan trọng. Nhưng rất có thể, trong chuyến bay dài qua vùng Bắc Cực vô cùng êm ả – như chuyến bay này – dòng nhiên liệu trở nên quá chậm đến nỗi các hạt tinh thể đá có đủ thời gian để lắng xuống đáy và tích tụ ở trong thùng xăng. Sau đó, trong lúc đột ngột tăng tốc độ, như lần hạ độ cao cuối cùng trước khi tiếp đất, dòng nhiên liệu tăng mạnh gây ra sự xáo trộn. Lúc đó, những hạt tinh thể đang lắng yên bị tung lên và chen vào các ống dẫn nhiên liệu, gây nên sự tắc nghẽn.
Đó chỉ là lý giải của các nhà điều tra, dù thực tế là họ không có một bằng chứng xác đáng nào để chứng minh cho điều ấy. Nhưng nó cũng gần giống như tình huống: có một người bị chết ngạt trên giường, và lời giải thích được đưa ra là: vì toàn bộ khí oxy trong phòng đã chuyển sang phòng khác, điều này khiến cho người ấy bị chết trong lúc ngủ – rất có thể là như vậy, nhưng lời giải thích trên nghe thật vô lý. Tuy nhiên, khi các nhà điều tra tiến hành thử nghiệm bằng cách phun trực tiếp các tinh thể đá vào trong đường ống dẫn nhiên liệu, kết quả lại đúng như những gì họ đã dự đoán: đường ống bị tắc nghẽn.
Sau gần tám tháng tím kiếm, đó là tất cả những dẫn chứng mà các nhà điều tra đưa ra cho lời giải thích về nguyên nhân gây ra vụ tai nạn. Mọi người rất nóng lòng muốn làm điều gì đó để ngăn ngừa nếu tai nạn tương tự xảy ra. Những giải thích đó cũng có thể là đúng. Và để tìm cách khắc phục nó, họ đã thực hiện những cuộc diễn tập trong lúc bay nhằm tìm ra giải pháp. Khi một động cơ ngừng hoạt động, bản năng của viên phi công là tăng ga – nghĩa là rồ máy. Nhưng chính việc tăng ga đột ngột đã làm các hạt tinh thể bị xáo trộn khiến cho chúng chạy vào các đường ống dẫn nhiên liệu và làm cho động cơ ngưng hoạt động. Vì thế, họ đi đến quyết định rằng phi công nên để động cơ không hoạt động trong giây lát. Điều này làm giảm dòng lưu chuyển của nhiên liệu, và như vậy họ sẽ có thêm thời gian để tăng nhiệt độ trong đường ống nhằm làm tan chảy các hạt tinh thể đá – chỉ mất vài giây để giúp động cơ hoạt động trở lại. Đây là phỏng đoán có khả năng nhất mà các nhà điều tra đưa ra.
Tháng 9 năm 2008, Cơ quan Hàng không Liên bang Mỹ (FAA) đã đưa ra cảnh báo cùng với những quy định mới mà các phi công nên thực hiện để kiểm soát trình trạng hơi nước bị đóng băng trong những chuyến bay qua vùng Bắc Cực, và trong trường hợp nó làm động cơ ngưng hoạt động, các phi công phải ưu tiên phục hồi hệ thống điều khiển trước. Các phi công trên thế giới có nhiệm vụ tìm hiểu về những quy định mới này và áp dụng chúng trong những chuyến bay thực tế trong vòng ba mươi ngày. Điều đáng chú ý là các phi công đã thực hiện rất nghiêm túc quy định mới này.
Mỗi lĩnh vực chuyên môn khác nhau sẽ có cách xử lý khác nhau với một sự cố nghiêm trọng xảy ra. Trong một số lĩnh vực, người ta hầu như không muốn tìm hiểu nguyên nhân gây ra sự cố ấy, như trong lĩnh vực y tế, ngành luật, tài chính, và nhiều lĩnh vực khác. Lý do được đưa ra là, trong những ngành nghề này, từng lỗi có thể làm ảnh hưởng đến hàng ngàn người, nhưng vào một thời điểm cụ thể, nó chỉ ảnh hưởng đến một số người, cho nên người ta không muốn tìm ra lời giải thích.
Tuy nhiên, cũng có lúc họ đã điều tra nguyên nhân của những sự cố. Nhưng những kết quả ấy có thể chỉ được nhắc đến trong một khóa học hay một cuộc hội thảo, hoặc được đăng trên một tạp chí chuyên ngành hay một cuốn sách nào đó. Và hiệu quả nhất là, chúng ta sẽ cho phát hành một bộ sách dài gồm những hướng dẫn và tiêu chuẩn. Nhưng để phổ biến nó rộng khắp toàn thế giới thì khó có thể làm được, và nếu có cũng phải mất nhiều năm để những kết quả nghiên cứu này được áp dụng vào thực tế.
Chẳng hạn, một cuộc khảo sát để đánh giá việc áp dụng kết quả của các nghiên cứu về phương thức điều trị, như: nghiên cứu phát hiện vắc-xin ngừa bệnh phế cầu khuẩn không chỉ giúp cho trẻ em mà cả người lớn phòng ngừa các loại bệnh viêm đường hô hấp - một trong những tác nhân gây chết người phổ biến nhất. Báo cáo kết quả nghiên cứu cho biết, bình quân các bác sĩ phải mất mười bảy năm để thực hiện những phương thức điều trị mới cho ít nhất một nửa bệnh nhân người Mỹ.
Theo Dan Boorman, sở dĩ phải mất nhiều thời gian như vậy thường không phải vì sự lười biếng hay sự thiếu thiện chí. Nguyên nhân chủ yếu là do người ta không chuyển tải những kiến thức cần thiết dưới dạng giản đơn, dễ sử dụng và có hệ thống. Chẳng hạn như trong ngành hàng không, nếu người ta chỉ phát hành những tập san dày mỗi khi có một phát hiện mới giúp điều khiển máy bay an toàn hơn. Nếu vậy, các phi công sẽ phải đọc rất nhiều tài liệu giống như các bác sĩ lâm sàng phải đọc gần 700.000 bài báo trong các tập san y học. Khi đó, nguồn thông tin sẽ trở nên dàn trải, không tập trung.
Thay vào đó, khi những nhà điều tra các vụ tai nạn công bố bản tin – cũng dày và chi tiết như báo cáo chúng ta thấy trong ngành y – Boorman và cộng sự của ông đã tóm gọn các thông tin cần thiết nhất. Họ chỉnh sửa chúng thành những danh mục kiểm tra chuẩn xác, ngắn gọn để các phi công sử dụng trong những chuyến bay qua vùng Bắc Cực. Họ trau chuốt, sắp xếp theo trật tự và suy tính kỹ cho từng tình huống, ví dụ: làm thế nào để các phi công biết được động cơ ngưng hoạt động vì sự đóng băng hay vì lý do khác? Sau đó, họ cùng với các phi công kiểm tra lại danh mục trên các máy bay mô hình nhằm tìm ra những bất ổn và khắc phục chúng, rồi lại tiếp tục kiểm tra một lần nữa.
Phải mất thêm một khoảng thời gian nữa để nhóm làm việc của Boeing hoàn thành việc kiểm tra và chỉnh sửa danh mục kiểm tra của riêng họ. Khi đã hoàn chỉnh, họ gửi nó đến tất cả những hãng hàng không có sử dụng máy bay Boeing 777 trên khắp thế giới. Một số hãng hàng không đã sử dụng danh mục mà Boeing gửi đến cho họ, nhưng nhiều hãng lại không sử dụng nguyên bản danh mục ấy mà họ còn tiếp tục tự chỉnh sửa. Giống như các trường học và bệnh viện có xu hướng làm khác đi một chút, nhiều hãng hàng không cũng thế, và họ được khuyến khích việc tự chỉnh sửa các danh mục kiểm tra sao cho phù hợp với quy trình bay thông thường của họ. (Nhưng chính việc này lại là lý do tại sao khi các hãng hàng không sáp nhập với nhau thường xảy ra cuộc tranh luận gay gắt giữa những phi công về việc sẽ sử dụng danh mục kiểm tra nào). Trong vòng khoảng một tháng kể từ khi giới thiệu, trên tay các phi công sẽ có những danh mục kiểm tra mới - hoặc trong máy tính của họ ở buồng lái. Và họ sẽ chính thức sử dụng nó.
Vậy làm thế nào mà chúng tôi biết được điều đó? Nguyên do là vào ngày 26 tháng 11 năm 2008, một vụ tai nạn tương tự như thế suýt nữa xảy ra. Lần này là chuyến bay chở 247 người từ Thượng Hải đến Atlanta của hãng hàng không Delta. Lúc này, chiếc máy bay Boeing 777 đang ở độ cao hơn 10.000m, phía trên thác Great, thuộc tiểu bang Montana, thì động cơ số 2 bên phải “bỗng dần mất công suất” – một cách nói khác của việc động cơ ngừng hoạt động. Kết quả điều tra sau đó khẳng định rằng đá đã làm nghẽn các đường ống dẫn nhiên liệu, và nó lại chứng minh lý thuyết về sự đóng băng là đúng – điều đó dẫn đến việc hiện nay hãng Boeing đã có những cải tiến trong thiết kế hệ thống máy móc để tai nạn tương tự không xảy ra một lần nữa. Nhưng vào lúc ấy, một động cơ, mà cũng có thể là hai, không hoạt động có thể đã gây ra một thảm họa.
Tuy nhiên, cơ trưởng và phi công phụ đã biết cách xử lý tình huống. Họ đã lấy danh mục kiểm tra ra và làm theo hướng dẫn trong đó. Nhờ vậy, động cơ hoạt động trở lại, 247 người trên chuyến bay được cứu sống. Chuyến bay vẫn tiếp tục mà hành khách không hề hay biết rằng đã có sự cố nghiêm trọng xảy ra.
Và chính điều này đã đem đến hy vọng cho ngành phẫu thuật mà tôi đang nghiên cứu.
- Thêm trang cùng cấp
- Đăng nhập để gửi ý kiến
