Chương IV: Bệnh đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh nhân BPTNMT thường có thêm những bệnh khác đồng thời, gọi là bệnh đồng mắc. Bệnh đồng mắc có thể ảnh hưởng đáng kể đến biểu hiện và tiên lượng của bệnh nhân BPTNMT. Bệnh đồng mắc thường gặp ở BPTNMT bất kỳ mức độ nặng nào. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng xấu đến BPTNMT và ngược lại BPTNMT cũng là một trong những bệnh đồng mắc có tác động có hại đến kết cục của các bệnh lý khác.
Các bệnh đồng mắc thường gặp nhất ở người BPTNMT là bệnh tim mạch: tăng huyết áp, rung nhĩ, cuồng nhĩ (13%), suy tim ứ huyết (15,7%), bệnh mạch vành (30,2%); bệnh nội tiết: tiểu đường (4%); bệnh cơ xương; rối loạn tâm lý: lo âu (13,8%); ung thư phổi (9%). Trong đó các bệnh tim mạch, ung thư phổi có tác động lớn trên tử vong gây ra do BPTNMT. Gần 50% bệnh nhân BPTNMT có ít nhất 3 bệnh đồng mắc hoặc nhiều hơn…
Dù có hoặc không có liên quan về cơ chế sinh bệnh giữa BPTNMT và các bệnh đồng mắc, điều trị BPTNMT phải bao gồm phát hiện và điều trị phù hợp các bệnh đồng mắc. Cần lưu ý là các bệnh đồng mắc có thể có triệu chứng kết hợp với BPTNMT và do đó bị bỏ qua, thí dụ: suy tim và ung thư phổi (với triệu chứng khó thở), trầm cảm (mệt, giảm hoạt động thể lực).
Những bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT:

4.1. Bệnh tim mạch

Đây là nhóm bệnh đồng mắc thường gặp và quan trọng, với 5 bệnh chính: bệnh tim thiếu máu, suy tim, loạn nhịp tim, huyết áp cao và bệnh mạch máu ngoại biên.

a) Tăng huyết áp

Là bệnh đồng mắc thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT và có thể góp phần gây suy tim tâm trương và bệnh mạch vành. Khi xuất hiện suy tim do tăng huyết áp ở bệnh nhân BPTNMT, sẽ góp phần gây hạn chế hoạt động thể lực, các triệu chứng của suy tim đôi khi khó phân biệt, và dễ nhầm lẫn với triệu chứng của đợt cấp BPTNMT, và do vậy có thể gốp phần làm gia tăng nguy cơ nhập viện ở các bệnh nhân. Các dữ liệu lâm sàng đều nhấn mạnh vai trò của kiểm soát huyết áp tối ưu ở bệnh nhân BPTNMT đồng mắc tăng huyết áp.
Tăng huyết áp khi xuất hiện ở bệnh nhân BPTNMT nên được điều trị đầy đủ, và theo đúng các khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp. Hầu như không nhất thiết có điều trị khác biệt nào cho những bệnh nhân tăng huyết áp có kèm BPTNMT và tăng huyết áp không kèm BPTNMT. Các thuốc điều trị tăng huyết áp được ưu tiên lựa chọn ban đầu bao gồm: thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài. Trường hợp huyết áp tăng cao độ III hoặc có kèm các yếu tố nguy cơ cao như có kèm đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, gia đình đã có người bị nhồi máu cơ tim … khi đó cần sử dụng dạng kết hợp ngay từ đầu nhằm nhanh chóng kiểm soát huyết áp.
Một số lưu ý về thuốc điều trị tăng huyết áp:
- Thuốc ức chế men chuyển (ACEIs): có thể gây ho nhưng không chống chỉ định.
- Thuốc ức chế thụ thể angiotensine (ARBs): không gây ho, có thể thay thế thuốc ức chế men chuyển.
- Thuốc ức chế kênh calci: đối kháng sự co thắt của cơ trơn phế quản, có thể tăng hiệu quả của thuốc chủ vận β2.
- Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng chung thuốc chủ vận β2 và corticoid toàn thân. Nên dùng kèm loại giữ K+.

b) Suy tim

Chẩn đoán: triệu chứng của suy tim và BPTNMT có thể chồng lấp nhau như: khó thở, khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, nhất là khi không có dấu hiệu ứ nước và muối do dùng lợi tiểu và trong giai đoạn đầu của suy tim có phân suất tống máu còn bảo tồn.
Tình trạng loạn chức năng tâm trương có thể đi kèm với không dung nạp gắng sức và gây nhầm lẫn với đợt cấp BPTNMT. Các xét nghiệm tăng xác suất chẩn đoán suy tim:
- Điện tâm đồ (ECG): nếu hoàn toàn bình thường thì không thể có suy tim, nhưng lại không có ECG “điển hình” của suy tim.
- BNP (Brain natriuretic peptid): < 35 pg/ml hoặc NT-proBNP (N-terminal pro- brain natriuretic peptide) < 125 pg/ml thì không thể có suy tim. Trong bệnh cảnh khó thở cấp, điểm cắt được đề nghị cao hơn với NT-proBNP < 300 pg/mL và BNP < 100 pg/mL.
- X-quang: nguy cơ nhận định sai các bất thường và đánh giá thấp chỉ số tim - lồng ngực.
- Siêu âm tim: là xét nghiệm chủ yếu và cần thiết để xác định suy tim, phân suất tống máu < 40-50%.
Những điểm lưu ý về điều trị:
- Về nguyên tắc, không có sự khác biệt trong điều trị suy tim ở người có BPTNMT, gồm cả các thuốc ức chế β. Bệnh nhân nào không dung nạp thuốc ức chế β, có thể dùng ivabradine (khi nhịp tim > 70/p) hoặc digoxin để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim.
- Thuốc lợi tiểu: giảm triệu chứng khó thở và phù ở bệnh nhân suy tim ứ huyết. Lưu ý lợi tiểu dùng liều cao có thể gây kiềm chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT làm giảm hô hấp.
- Thuốc ức chế β: thuốc nhóm chẹn thụ thể β1 được khuyên dùng do cải thiện được độ sống sót trong suy tim. Nên dùng loại chẹn thụ thể β1 chọn lọc (bisoprolol, metoprolol succinate, và nebivolol). Nguyên tắc khởi đầu bằng liều thấp rồi tăng dần là rất quan trọng. Nhóm ức chế β không chọn lọc không được sử dụng vì nguy cơ cao gây co thắt phế quản nhất là trong giai đoạn bắt đầu. (Riêng carvedilol cũng có tác dụng ức chế α nên có thể dùng).
- Digoxin: làm giảm chức năng phổi do gây co mạch phổi. Rất ít khi dùng, trừ khi có rung nhĩ.
- Statins: không có hiệu quả trên suy tim.
- Điều trị suy tim trường hợp có phân suất tống máu giảm (reduced ejection fraction, REF): có thể dùng các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc ức chế thụ thể (ARB), thuốc ức chế β1 chọn lọc, và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid/ aldosteron. Dùng liều tăng dần.
- Điều trị suy tim trường hợp có phân suất tống máu bảo tồn (PEF): dùng lợi tiểu để kiểm soát tình trạng ứ nước và muối, điều trị huyết áp cao và thiếu máu cơ tim, kiểm soát nhịp thất ở bênh nhân có rung nhĩ.
- Suy tim với phù phổi cấp nên sử dụng thông khí không xâm lấn kèm theo điều trị quy chuẩn.

c) Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao gấp 2-5 lần người không mắc BPTNMT. Cần lưu ý trên lâm sàng để tránh bỏ sót chẩn đoán.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh lý nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT. Các yếu tố nguy cơ tim mạch nên được đánh giá đầy đủ. Các yếu tố nguy cơ tim mạch hiện bao gồm:
- Tuổi: Nam ≥ 45, nữ ≥ 55 hoặc mãn kinh sớm mà không có liệu pháp thay thế estrogen.
- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm: Nhồi máu cơ tim xác định hoặc đột tử trước 55 tuổi ở thân nhân nam F1 và trước 65 tuổi ở thân nhân nữ F1.
- Hiện đang có hút thuốc lá.
- Tăng huyết áp: Huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ huyết áp.
- HDL cholesterol <40 mg/dL (1,03 mmol/L).
- Đái tháo đường.
Với những bệnh nhân BPTNMT có kèm triệu chứng không loại trừ hoàn toàn bệnh tim thiếu máu cục bộ: thường cần làm thêm điện tim đồ, điện tim gắng sức với dobutamine. Trường hợp bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT: cần làm thêm điện tim và troponin máu.
Trong thời gian có đợt cấp và trong vòng 90 ngày sau đợt cấp BPTNMT: các bệnh nhân thường có tăng rõ rệt các biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, cơn đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ thoáng qua) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nhập viện vì đợt cấp BPTNMT có liên quan tới gia tăng tỷ lệ tử vong trong vòng 90 ngày do nhồi máu cơ tim, đột quỵ do thiếu máu, chảy máu nội sọ. Những bệnh nhân có bất thường troponin thường có tiên lượng xấu hơn và tăng tỷ lệ tử vong về sau.
Ngay khi có chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ: cần thực hiện điều trị theo các hướng dẫn hiện hành. Các điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ thường không liên quan tới điều trị BPTNMT. Tuy nhiên, cần lưu ý lựa chọn thuốc chẹn beta 1 chọn lọc khi cần dùng thuốc chẹn beta giao cảm.

d) Loạn nhịp tim

Tần suất loạn nhịp tim ước tính khoảng 12-14% bệnh nhân BPTNMT, trong đó rung nhĩ thường gặp và liên quan trực tiếp đến FEV1 và các đợt kịch phát. Khi tình trạng khó thở nặng lên thường hay có rung nhĩ, và rung nhĩ có thể là yếu tố thúc đẩy hoặc là hậu quả của một đợt kịch phát cấp.
Có thể phản ánh sự hiện diện của bệnh tim thiếu máu.
Rung nhĩ không làm thay đổi điều trị BPTNMT. 3 nhóm thuốc LABA, kháng cholinergic và ICS là an toàn. Tuy nhiên SABA và theophylline có thể thúc đẩy rung nhĩ và làm khó kiểm soát nhịp thất.
Thuốc chủ vận β2: dùng đường uống dài hạn gây nhiều tác dụng tim mạch không thuận lợi ở bệnh nhân có suy tim do tác dụng tăng tính dẫn truyền và tăng co bóp, và dễ dẫn đến loạn nhip tim.

e) Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh mạch máu ngoại vi phát triển do tiến trình xơ vữa mạch máu, dẫn tới tắc các động mạch ở chân. Bệnh mạch ngoại vi cũng liên quan tới bệnh tim do xơ vữa, có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới hoạt động chức năng vùng bị ảnh hưởng và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân BPTNMT.
Bệnh nhân BPTNMT có đồng mắc bệnh mạch máu ngoại vi có tình trạng sức khỏe chung, khả năng gắng sức kém hơn so với những bệnh nhân không đồng mắc bệnh mạch máu ngoại vi. Do vậy, các bác sỹ cần lưu ý chẩn đoán bệnh mạch máu ngoại vi khi thăm khám, chẩn đoán BPTNMT.

4.2. Bệnh hô hấp

a) Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ

Giảm thông khí liên quan giấc ngủ, ngưng thở tắc nghẽn, ngưng thở trung ương … gặp ở khoảng 40% các bệnh nhân BPTNMT. Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA) mức độ nặng tới trung bình gặp ở 10-30% các bệnh nhân BPTNMT.
Hậu quả của BPTNMT khi có kèm theo OSA:
- Giảm độ bão hòa oxy khi ngủ, tổng thời gian ngủ có giảm oxy máu và tăng CO2 máu nhiều hơn.
- Trong lúc ngưng thở khi ngủ: oxy máu giảm nhiều hơn, loạn nhịp tim nhiều hơn.
- Tăng áp động mạch phổi.
- Tiên lượng kém hơn.
Cần nghĩ đến ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ khi:
+ Ngủ ngáy.
+ Buồn ngủ ngày quá mức.
+ Giảm oxy-máu không tương xứng với mức độ tắc nghẽn.
Chẩn đoán xác định: đo đa ký hô hấp hoặc đa ký giấc ngủ.
Điều trị: xem xét thở máy không xâm nhập CPAP hoặc BiPAP, dụng cụ hàm mặt, điều trị oxy nếu cần để bảo đảm bão hòa oxy trên 90%.

b) Ung thư phổi

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây bệnh cho cả ung thư phổi và BPTNMT. Cả ung thư phổi và BPTNMT đều là những bệnh có nguy cơ mắc ở tuổi > 40. BPTNMT là yếu tố nguy cơ độc lập với ung thư phổi. BPTNMT và ung thư phổi chia sẻ với nhau rất nhiều các điểm chung trong cơ chế bệnh sinh. Hầu hết các tổ chức ung thư đều có tình trạng viêm, và một số bệnh lý viêm mạn tính là yếu tố nguy cơ thúc đẩy sự phát triển của ung thư. Tình trạng viêm trong BPTNMT cũng có thể được xem là yếu tố nguy cơ thúc đẩy ung thư phổi, viêm trong BPTNMT gây sản xuất quá mức các yếu tố trung gian gây viêm như các yếu tố kích thích đại thực bào (M-CSF), các interleukin (IL) 1, 6, 8, 17 … đều liên quan làm gia tăng sự xuất hiện và phát triển của ung thư phổi. BPTNMT cũng là yếu tố mấu chốt làm tăng nồng độ RNOS. Cơ chế chết theo chương trình trong ung thư phổi được điều tiết một phần bởi cơ chế dịch mã ty lạp thể (mtTFA). Các gen cho dịch mã này được methyl hóa trong bệnh cảnh BPTNMT.
Những bệnh nhân BPTNMT có mắc kèm ung thư phổi cũng gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Trường hợp BPTNMT nhóm C, D: thường khá hạn chế khi chỉ định nội soi phế quản. Những bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang nhiều: thường có nguy cơ tràn khí màng phổi cao hơn khi thực hiện sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
Biện pháp dự phòng ung thư phổi tốt nhất (và cũng là dự phòng BPTNMT) là ngừng hút thuốc lá. Một số nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp vi tính ngực liều xạ thấp trong sàng lọc các bệnh nhân lớn tuổi (tuổi từ 55 tới 74), hiện đang hút thuốc, hoặc hút thuốc nhưng đã ngưng trong vòng 15 năm, với hút thuốc ít nhất 30 bao - năm), cho thấy hiệu quả cải thiện tỷ lệ tử vong.
Các yếu tố nguy cơ phát triển ung thư phổi:
- Tuổi > 55;
- Hút thuốc lá > 30 bao - năm;
- Có giãn phế nang trên phim chụp cắt lớp vi tính;
- Có rối loạn thông khí tắc nghẽn thể hiện bởi FEV1/FVC < 0.7;
- Tiền sử gia đình có ung thư phổi.
Với những trường hợp có một trong các yếu tố nguy cơ nêu trên: cần lưu ý bỏ thuốc lá sớm, và thực hiện sàng lọc chẩn đoán sớm thư phổi.
Lựa chọn phương pháp điều trị ung thư phổi ở bệnh nhân BPTNMT nhìn chung không khác các điều trị ung thư phổi không kèm BPTNMT. Tuy nhiên, cần luôn lưu ý đánh giá mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn. Thường không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi ở những trường hợp FEV1 còn thấp hơn 1 lít.

c) Giãn phế quản

Do 2 bệnh có cùng triệu chứng hô hấp không đặc hiệu và bất thường chức năng phổi tương tự, và mặt khác CNHH được sử dụng phổ biến hơn CLVT nên chẩn đoán giãn phế quản dễ bị bỏ sót ở bệnh nhân hút thuốc lá, có ho khạc đờm và hạn chế lượng khí thở ra.
Lâm sàng: 2 đặc điểm nổi bật là lượng đờm hàng ngày nhiều và thường có nhiều đợt kịch phát. Tần suất có Pseudomonas aeruginosa định cư trong phế quản cao, và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn. Khám phổi có thể nghe ran ứ đọng. Xquang ngực có thể thấy hình ảnh tổ ong hoặc hội chứng phế quản.
Chẩn đoán xác định: chụp CLVT ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao.
Điều trị: điều trị cả BPTNMT và giãn phế quản trong đó chú trọng kiểm soát nhiễm trùng cấp và mạn. Lưu ý trong trường hợp có giãn phế quản kèm theo thì ICS có thể không có chỉ định trong điều trị BPTNMT, đặc biệt ở bệnh nhân có vi khuẩn định cư trong cây phế quản và nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn, trừ khi bệnh nhân có eosinophil máu cao và/hoặc dấu hiệu của tăng phản ứng phế quản. Điều trị thay thế trong trường hợp này là macrolides hoặc roflumilast là điều trị có hiệu quả kháng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và bệnh nhân có ho khạc mạn tính.

d) Lao phổi

Việt Nam là nước có độ lưu hành bệnh lao cao. Lao là bệnh thường gặp, có thể có trước, hoặc sau khi có chẩn đoán BPTNMT. Lưu ý lao phổi mới hoặc tái phát có thể bỏ sót trong quá trình chăm sóc điều trị BPTNMT.
BPTNMT có nguy cơ cao bị lao phổi, và là bệnh đồng mắc đứng hàng thứ hai sau tiểu đường ở bệnh nhân lao. Tiền sử lao có tác động tiêu cực trên diễn tiến dài hạn của BPTNMT với tử vong sớm hơn và tăng tần suất các đợt kịch phát.
BPTNMT cũng thay đổi bệnh cảnh của lao và là yếu tố nguy cơ tăng bệnh tật và tử vong do lao. Khi có lao đồng mắc BPTNMT, cần điều trị song hành 2 bệnh. Không có điều trị khác biệt cho bệnh lao đồng mắc và ngược lại.

4.3. Trào ngược dạ dày - thực quản

Ước tính, tỷ lệ trào ngược dạ dày - thực quản (GERD) ở các bệnh nhân BPTNMT khá thay đổi, từ 19-78%, nhưng nhìn chung, tỷ lệ này cao hơn nhiều trong dân số chung (18%). Mặc dù cơ chế bệnh sinh không rõ ràng, nhưng nhiều nghiên cứu chỉ ra: GERD góp phần làm gia tăng tần suất đợt cấp BPTNMT. Bên cạnh đó, rất khó phân biệt các dấu hiệu hô hấp do GERD chưa được điều trị ổn định với các dấu hiệu hô hấp do BPTNMT chưa được điều trị tối ưu. Do vậy, khi điều trị BPTNMT có GERD đồng mắc, thường cần lưu tâm điều trị tối ưu cùng lúc cả hai bệnh.
Để chẩn đoán GERD ở bệnh nhân có BPTNMT, thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng có trào ngược điển hình, cảm giác nóng rát sau xương ức. Một số trường hợp có thể không có triệu chứng trào ngược điển hình. Nội soi thực quản dạ dày hữu ích trong chẩn đoán GERD với hình ảnh viêm, loét thực quản do trào ngược, và được chia thành các mức độ A, B, C, D (theo phân loại Los Angeles), hoặc mức độ I, II, III, IV (theo phân loại Savary-Miller). Tuy nhiên, cần lưu ý có khá nhiều trường hợp GERD không có tổn thương trên nội soi thực quản dạ dày. Đo pH thực quản sử dụng ống thông qua mũi, hoặc sử dụng viên nang gắn ở đầu xa thực quản, được kết nối không dây với các thiết bị nhận tín hiệu bên ngoài. Việc theo dõi pH thực quản giúp chẩn đoán, đồng thời đánh giá hiệu quả cải thiện pH thực quản sau điều trị.
Các thuốc ức chế bơm proton thường hiệu quả trong điều trị GERD. Một số nghiên cứu còn chỉ ra khả năng giảm tần suất đợt cấp BPTNMT khi điều trị GERD hiệu quả. Tuy nhiên, vai trò dự phòng các đợt cấp của điều trị GERD vẫn còn nhiều tranh cãi, và cần có thêm nhiều nghiên cứu chứng minh.

4.4. Hội chứng chuyển hóa và tiểu đường

Hội chứng rối loạn chuyển hóa gặp ở khoảng 30% bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ đái tháo đường ở các bệnh nhân BPTNMT cao hơn rõ rệt so với các nhóm dân cư không có BPTNMT.
Đái tháo đường đồng mắc làm gia tăng rõ rệt nguy cơ nhập viện và tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán xác định đái tháo đường ở các bệnh nhân BPTNMT vẫn dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hội Đái tháo đường Mỹ, trong đó:
- HbA1C ≥ 6.5%. HOẶC
- Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/L. HOẶC
- Glucose máu sau ăn 2h ≥ 11.1 mmol/L.
Ngừng thuốc lá, điều trị BPTNMT tích cực, và điều trị tốt đái tháo đường là những biện pháp căn bản để cải thiện kết quả điều trị dài hạn ở các bệnh nhân BPTNMT đồng mắc đái tháo đường.
Đái tháo đường được điều trị theo các khuyến cáo hiện nay, và nhìn chung, được điều trị tương tự như các trường hợp đái tháo đường không kèm BPTNMT. Nên hạn chế sử dụng corticoid đường toàn thân trong trường hợp có đợt cấp BPTNMT đồng thời có hôn mê do đái tháo đường (tăng áp lực thẩm thấu, toan xeton, hoặc toan lactic).

4.5. Loãng xương

Là bệnh lý rất thường gặp ở các bệnh nhân BPTNMT.
Các nghiên cứu tổng quan cho thấy, loãng xương gặp ở 38% bệnh nhân BPTNMT. Các yếu tố nguy cơ của loãng xương bao gồm: BMI < 18.5kg/m2, suy nhược cơ thể, giãn phế nang. Trong khi đó, FEV1 hầu như không liên quan tới bệnh lý này.
Hút thuốc lá, giảm hoạt động thể lực, nhẹ cân, nồng độ vitamin D thấp là những yếu tố góp phần gây loãng xương. Phát hiện sớm chỉ số khoáng của xương thấp và bắt đầu điều trị sớm là biện pháp căn bản ngăn ngừa gẫy xương do loãng xương.
Chỉ số khoáng của xương thấp, gãy xương thường gặp ở các bệnh nhân BPTNMT, thậm chí ngay cả sau khi đã điều chỉnh các chỉ số: sử dụng corticoid, tuổi, số bao - năm, hiện đang hút thuốc, và các đợt cấp.
Việc chẩn đoán loãng xương ở bệnh nhân BPTNMT thường được hướng tới ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nêu trên, hình ảnh X quang các xương ghi nhận dấu hiệu tăng thấu quang, và giảm mật độ các bè xương, xẹp, lún đốt sống. Đo mật độ xương toàn thân với phương pháp DEXA ghi nhận chỉ số T-Score < -2.5.
Mối liên quan giữa loãng xương với dùng corticoid đường phun - hít đã được ghi nhận qua một số nghiên cứu, tuy nhiên, trên nhiều nghiên cứu khác thì không thấy có sự liên quan rõ ràng.
Corticoid đường toàn thân làm gia tăng nghiêm trọng nguy cơ loãng xương, do vậy, nên tránh sử dụng corticoid trong điều trị các đợt cấp nếu có thể
Loãng xương nên được điều trị đầy đủ theo các khuyến cáo hiện tại, các điều trị bao gồm: bổ sung canxi, vitamin D, thuốc nhóm bisphosphonat, hormon cận giáp. Trường hợp bệnh nhân đau nhiều được chỉ định sử dụng các thuốc giảm đau nhóm paracetamol, và có thể kết hợp các thuốc NSAID.

4.6. Lo âu và trầm cảm

Những bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao bị trầm cảm và lo âu hơn những người hút thuốc không mắc BPTNMT và những người không hút thuốc. Trong nghiên cứu ECLIPSE, kéo dài 3 năm, khảo sát tỷ lệ trầm cảm ở 2.118 bệnh nhân BPTNMT, 335 người hút thuốc không mắc BPTNMT và 243 người không hút thuốc. Kết quả cho thấy, tỷ lệ trầm cảm ở người BPTNMT là 26%, tỷ lệ trầm cảm ở người hút thuốc không mắc BPTNMT là 12% và ở người không hút thuốc là 7%. Những bệnh nhân có trầm cảm thường có tình trạng sức khỏe chung kém, và tiên lượng chung xấu hơn. Nghiên cứu phân tích hệ thống cho thấy các bệnh nhân BPTNMT có ý định tự sát nhiều gấp 1.9 lần so với những người không mắc BPTNMT.
Các nghiên cứu bổ sung thêm để xác định phương pháp tối ưu cho chẩn đoán và điều trị trầm cảm ở bệnh nhân BPTNMT: chỉ ra phục hồi chức năng toàn diện được xem là hữu ích trong cải thiện trầm cảm và lo âu ở các bệnh nhân.

4.7. Suy giảm nhận thức

Một số nghiên cứu ghi nhận suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân BPTNMT, trong đó đặc biệt lưu ý ở các bệnh nhân BPTNMT nặng. Khảo sát trên 4.150 bệnh nhân người lớn cho thấy, điểm nhận thức trung bình ở các bệnh nhân BPTNMT nặng thấp hơn rõ rệt những bệnh nhân BPTNMT không nặng, hoặc những người không có BPTNMT.
Suy giảm nhận thức có thể liên quan suy giảm các hoạt động cơ bản hàng ngày, và có liên quan tình trạng suy giảm sức khỏe chung.
BPTNMT đồng mắc suy giảm nhận thức làm gia tăng rõ rệt tỷ lệ nhập viện và kéo dài thời gian nằm viện do điều trị đợt cấp BPTNMT.
Suy giảm nhận thức cũng ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị BPTNMT, đặc biệt liên quan tới kỹ năng và tần suất dùng thuốc điều trị BPTNMT.
Điều trị suy giảm nhận thức do vậy cần kết hợp điều trị BPTNMT với tập phục hồi chức năng, làm gia tăng hoạt động của bệnh nhân, qua đó kết nối với các thành viên trong gia đình và có thể tự thực hiện một số hoạt động cơ bản.

4.8. BPTNMT như một thể đa bệnh

Càng ngày càng gia tăng dân số lớn tuổi, do vậy, số người có từ hai bệnh mạn tính trở lên ngày càng tăng, và BPTNMT là bệnh lý thường gặp trong nhóm đa bệnh này.
Những bệnh nhân đa bệnh, thường có triệu chứng lâm sàng cùng lúc của nhiều bệnh, do vậy, các triệu chứng lâm sàng cùng lúc giao thoa, và có thể do nhiều bệnh lý cùng gây ra, ví dụ khó thở vừa do BPTNMT, nhưng cũng do suy tim xung huyết.
Hiện không có bằng chứng rõ ràng về điều trị bệnh lý BPTNMT ở những bệnh nhân BPTNMT có bệnh đồng mắc khác biệt với điều trị BPTNMT không có bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, cần lưu ý việc điều trị cần lưu tâm tới một số tương tác thuốc, và lựa chọn thuốc có tính đặc thù theo từng bệnh cảnh lâm sàng. Ví dụ không nên dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc cho điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân BPTNMT, hoặc hạn chế dùng corticoid đường phun hít ở những bệnh nhân đồng mắc giãn phế quản, có đợt cấp của giãn phế quản thường xuyên.